周根成 張衛(wèi)文 姚敘

1983年英國泌尿外科醫(yī)生Wickham首次提出微創(chuàng)外科概念直至1987年腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功開展以后，微創(chuàng)外科的概念才被廣泛接受。1988年法國的Dubois相繼作了36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并于1989年4月在美國消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)上播放了手術(shù)錄像帶從而轟動(dòng)了世界，成為20世紀(jì)外科手發(fā)展史的里程碑。腹腔鏡下膽總管切開取石T型管引流術(shù)國內(nèi)外臨床均有應(yīng)用［1］，近年來腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合術(shù)也屢見報(bào)道［2］。同濟(jì)醫(yī)院分院從2004年3月至2010年12月共收治膽總管結(jié)石患者134例，經(jīng)膽囊管、膽總管聯(lián)合切開一期黏膜層、肌層雙層縫合術(shù)，均不置鼻腔管引流或膽腸引流收到良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者134例，男58例，女76例，男女之比約1:1.3，年齡18～78歲，平均48歲。術(shù)前均經(jīng)B超檢查，MRCP、MRI或CT檢查以及術(shù)中膽道造影對(duì)膽總管和膽囊管進(jìn)行確切的評(píng)估，對(duì)術(shù)中判斷可否行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開取石術(shù)有幫助。

1.2 手術(shù)要點(diǎn) 氣管插管全身麻醉。腹部Trocr的置放:劍突下臍旁放置直徑10 mm Trocar兩枚。右上腹鎖骨中線肋緣下及右下腹放置直徑5 mm Trocar兩枚。腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊(LC)，保留膽囊管殘端1.0～1.5 cm。在膽囊管入口處遠(yuǎn)端1.5 cm處將膽囊管前壁剪開并擴(kuò)大膽囊管注入膽總管處的開口［3］，膽道鏡由此口進(jìn)入膽總管。膽囊管擴(kuò)張術(shù)使用球囊擴(kuò)張器或適當(dāng)型號(hào)的腹腔鏡專用膽囊管擴(kuò)張器進(jìn)行循序漸進(jìn)的柔和擴(kuò)張并取盡結(jié)石。膽囊管的處理:若膽囊管＜0.5 cm采用一次性可吸收生物夾或鈦夾夾閉:若膽囊管＞0.5 cm，視膽囊管的寬度選擇絲線結(jié)扎或縫合。術(shù)后酌情在膽囊管殘端放置引流管2～3 d。

2 結(jié)果

腹腔鏡經(jīng)膽囊管探察膽總管134例中117例獲得成功并取盡結(jié)石。余17例行擴(kuò)張器和球囊擴(kuò)張相結(jié)合循序漸進(jìn)的方法多次行膽囊擴(kuò)張，擴(kuò)張術(shù)后均能順利通過膽道鏡完成術(shù)中取石和探查，術(shù)后有1例出現(xiàn)膽漏。

3 討論

按常規(guī)切開膽總管并全層縫合，在術(shù)后膽總管壓力增高的情況下，縫合口易出現(xiàn)膽瘺。為防止膽瘺的發(fā)生患者需在術(shù)前經(jīng)十二指腸鏡放置鼻膽管引流管或術(shù)中放置膽腸引流管，增加了患者的痛苦。我們采取經(jīng)膽囊管切開膽總管，雙層縫合膽囊管及膽總管切開處，切口處不常規(guī)留置膽腸引流管的方法，不但避免了因放置或取出膽腸引流管所帶來的痛苦，且減少了膽瘺發(fā)生率，保留了完好的Oddi括約肌功能，縮短了手術(shù)時(shí)間，適合多數(shù)膽總管結(jié)石的治療。張雷達(dá)等［4］報(bào)道了膽總管切開取石，膽總管一期縫合與放置T管術(shù)后，一期縫合膽汁性并發(fā)癥11.1%，T管引流膽汁并發(fā)癥28.6%，一期縫合手術(shù)減少膽汁性并發(fā)癥。有報(bào)道膽總管切開取石一期縫合術(shù)，住院時(shí)間僅用5 d，并且具有住院花費(fèi)低，并不增加膽汁漏的危險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)［5］。

利用腹腔鏡和膽道鏡通過膽囊切除后的膽囊管探查取石，鏡體在細(xì)小的膽道內(nèi)能夠清晰定位、準(zhǔn)確取石，對(duì)組織損傷小，達(dá)到了微創(chuàng)［6］。多數(shù)膽總管結(jié)石是因膽囊排石形成，長期的排石過程使膽囊管有不同程度擴(kuò)張，為開展本手術(shù)創(chuàng)造了一定條件，有報(bào)道膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石有近2/3的患者可以通過本手術(shù)治療［7］。

筆者認(rèn)為:膽囊管擴(kuò)張術(shù)應(yīng)盡量將膽囊管充分顯露的情況下實(shí)施，擴(kuò)張術(shù)需要耐心操作，應(yīng)遵循由小到大、循序漸進(jìn)的原則，切不可粗暴擴(kuò)張。對(duì)于膽囊炎癥嚴(yán)重、膽囊管水腫明顯、膽囊管變細(xì)、狹窄明顯或有膽囊管變異的患者，行膽囊管擴(kuò)張困難時(shí)應(yīng)該果斷采用腹腔鏡下膽總管切開取石或開腹手術(shù)，避免盲目的采用本術(shù)式。

［1］ 熊蘇娥，黃雄等，黃洪平，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流的比較.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12(3):196-198.

［2］ 宋明照，朱智輝，彭靖.腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)一期縫合的臨床療效觀察.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(6):652-653.

［3］ 陳德興、劉奇.改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合.中華普通外科雜志，2010，25(11):926-927.

［4］ 張雷達(dá)，別平，陳平，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流的療效比較.中華外科雜志，2004，42(9):520-523.

［5］ Ambreen M，Shaikh AR，Jamal A，et al.Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy.Asian J Surg，2009，32:21-25.

［6］ 黃志強(qiáng).21世紀(jì)微創(chuàng)外科的發(fā)展.腹腔鏡外科雜志，2001，6(4):193-194.

［7］ 于聰慧，梅建民，余昌中，等.膽囊管擴(kuò)張術(shù)在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查中的應(yīng)用.國際外科學(xué)雜志，2010，37(7):443-444.