吳美云

（福建省莆田市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 莆田 351100）

溶血性貧血是重型顱腦損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，出現(xiàn)的高膽紅素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是對(duì)基底神經(jīng)節(jié)、小腦、海馬等腦組織損傷更為嚴(yán)重，從而加重了患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)的貧血導(dǎo)致體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，從而影響重型顱腦損傷的愈后[1]。2005年6月至2010年3月，我科共收治重型顱腦損傷合并溶血性貧血14例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共14例，其中男10例，女4例。年齡14～55歲。其中車禍損傷9例、墜落傷3例、跌傷2例。醫(yī)師診斷：廣泛性腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫6例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫2例、彌漫性軸索損傷及原發(fā)性腦干損傷2例，硬膜下血腫3例，硬膜外血腫1例。全部患者均符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中GCS平分3～5分6例，6～8分8例，合并肺部感染5例，合并電解質(zhì)紊亂4例，1例在創(chuàng)傷早期合并低血壓休克，傷后4～16d診斷為溶血性貧血，平均8d。所有病例在外傷前無(wú)病毒性肝炎、酒精性肝損傷、自身免疫性疾病、肝外膽道系統(tǒng)疾病、原發(fā)血液系統(tǒng)疾病、腎功能不全等病史，并根據(jù)腹部CT或腹部B超檢查排除肝臟外傷。

2 病情觀察

2.1 意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)的變化是判斷病情輕重及顱內(nèi)壓增高程度的指征之一，傷后昏迷短暫者表示原發(fā)性腦損傷不重，有繼發(fā)性意識(shí)障礙或傷后昏迷持續(xù)而逐漸加重，如昏迷→中間清醒或意識(shí)好轉(zhuǎn)→再昏迷，或由淺昏迷→深昏迷兩種變化過(guò)程，這對(duì)顱內(nèi)血腫診斷有意義。如患者躁動(dòng)不安，應(yīng)高度警惕是昏迷加深的先驅(qū)癥狀，但也可以是好轉(zhuǎn)的預(yù)兆。通過(guò)呼叫患者的名字以及詢問(wèn)病情，了解意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)障礙時(shí)用針刺或手捏皮膚（如胸大肌的外側(cè)緣，眶上神經(jīng)、耳垂等），觀察患者反應(yīng)及有無(wú)大小便失禁。觀察患者有無(wú)吞咽及咳嗽動(dòng)作，檢查各類反射消失情況。

2.2 瞳孔

瞳孔變化是顱腦損傷并發(fā)腦疝的重要標(biāo)志之一，是影響預(yù)后的重要因素。正常瞳孔的直徑為3～4mm，對(duì)光反射靈敏。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大及對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，是診斷小腦幕切跡疝的重要標(biāo)志之一；雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干損傷的特征；雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍則可能為腦橋損害，蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能因使用冬眠藥物或大量鎮(zhèn)靜劑或嗎啡等所致。

2.3 生命體征

多數(shù)患者傷后因蛛網(wǎng)膜下腔出血而有輕度發(fā)熱。如傷后出現(xiàn)高熱（39℃以上）、深昏迷，常提示丘腦下部損傷。而體溫不升者常表示預(yù)后不佳。體溫一度下降以后復(fù)又增高時(shí)，要考慮是否合并感染，尤其是一周后持續(xù)高熱，應(yīng)多注意傷口、顱內(nèi)或肺部及尿路有無(wú)感染。顱腦損傷后短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)脈搏微弱且頻速，血壓低、呼吸深慢，此體征不久可恢復(fù)，如不恢復(fù)多提示腦干有嚴(yán)重?fù)p傷或合并其他嚴(yán)重?fù)p傷。如血壓波動(dòng)很大或持續(xù)升高，呼吸或脈搏逐漸減慢，常說(shuō)明有顱內(nèi)壓增高和腦壓迫存在，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝形成。出現(xiàn)脈搏快且細(xì)弱，血壓下降、呼吸急促而不規(guī)則，常是腦干功能衰竭或其他原因，如過(guò)分脫水，使循環(huán)血量不足、酸中毒、休克等。對(duì)有枕骨骨折者應(yīng)特別注意呼吸的改變，突然呼吸變慢（少于12/分）或停止而瞳孔散大，多提示有顱后窩血腫，枕大孔疝形成。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)搶救。

2.4 觀察貧血、黃疸有無(wú)加重。尿量、尿色有無(wú)變化，記錄24h出入量。有溶血危象時(shí)要報(bào)告醫(yī)師。

3 護(hù)理措施

3.1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)與觀察，積極配合搶救。觀察患者的面色、神志、瞳孔、生命體征的變化。每30min測(cè)BP、P、R一次并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。同時(shí)給予24h心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)注意心電波形的變化及觀察末梢循環(huán)。

3.2 給予淺靜脈留置套管針的穿刺，予靜脈輸液，以稀釋血液，使破壞的紅細(xì)胞、血紅蛋白碎片迅速排出體外，避免發(fā)生血液循環(huán)障礙、組織壞死以及腎衰竭，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂。

3.3 遵醫(yī)囑予輸入洗滌紅細(xì)胞。輸血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)程，認(rèn)真核對(duì)配血單姓名、床號(hào)、血型，嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)。一旦出現(xiàn)或懷疑血型不合的輸血反應(yīng)，如畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腰背四肢酸痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)醬油色尿、血壓降低、休克甚至急性腎衰竭，應(yīng)立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)師，并迅速做好搶救準(zhǔn)備。同時(shí)還要注意患者全身不良反應(yīng)、黃疸、貧血有無(wú)加重、生命體征有無(wú)變化等。

3.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，給予留置導(dǎo)尿。觀察尿量、顏色、性質(zhì)的變化。每日行膀胱沖洗2次，以預(yù)防泌尿系感染。準(zhǔn)確及時(shí)記錄24h出入液量，保持液體進(jìn)出總量平衡，警惕休克、心力衰竭、腎衰的出現(xiàn)。

3.5 保持呼吸道通暢，防止感染。密切觀察體溫、血常規(guī)、痰液的改變，早期做好呼吸道管理，首先要清除口腔血凝塊及嘔吐物，將頭偏向一側(cè)，取出義齒，張口困難及抽搐者置開(kāi)口器，以利于口腔及咽部分泌物吸出，防止誤吸。每2h翻身一次，并叩擊胸背部以利痰液排出。呼吸道不暢，痰液多、黏稠，不易吸出或缺氧嚴(yán)重均應(yīng)氣管切開(kāi)，并做好氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理。有顱底骨折伴有腦脊液耳、鼻漏時(shí)，注意防止顱內(nèi)感染；保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，禁忌沖洗、填塞、耳鼻滴藥，禁忌做腰穿。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便。

3.6 激素治療過(guò)程中，遵醫(yī)囑予按時(shí)按劑量使用。并注意保暖，室內(nèi)定時(shí)消毒，減少誘因，避免感染[2]，以免引起溶血和貧血加重。并觀察有無(wú)應(yīng)激性上消化道出血的征象?；杳曰颊哂趥?～3d留置胃管引出內(nèi)容物，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)胃內(nèi)出血。如有出血，立即報(bào)告醫(yī)師，并給予胃腸減壓，冷鹽水（去甲腎上腺素8mL，加100mL冷鹽水）洗胃并注入云南白藥，觀察有無(wú)新的出血，同時(shí)應(yīng)用止血敏、立止血等處理。

3.7 保持口腔清潔，昏迷及鼻飼者給予口腔護(hù)理2次/天，防止口腔感染及并發(fā)癥。

3.8 給予充分氧氣吸入，鼻導(dǎo)管應(yīng)每日更換一次，更換時(shí)清潔鼻腔。隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀察血氧飽和度的變化并配合高壓氧治療。

3.9 預(yù)防褥瘡，保持皮膚清潔，防止一種體位長(zhǎng)期受壓。定時(shí)翻身。床鋪保持平整，在小便后要清洗局部，如有浸濕及時(shí)更換。每天用熱水擦背及骶尾部皮膚兩次，按摩骨突出部和受壓處。

3.10 顱腦損傷后多數(shù)患者肢體存在不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，為盡早恢復(fù)患者的肢體功能，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時(shí)，在生命體征平穩(wěn)后及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，才能減少日后的并發(fā)癥和后遺癥。

3.11 心里指導(dǎo)：顱腦損傷給患者心理造成不同程度的心理恐懼、憂郁、壓抑等，給患者的工作、學(xué)習(xí)和日常生活帶來(lái)困難，因此易造成患者的性格變化，喪失治療信心，因此家屬及護(hù)理人員應(yīng)耐心經(jīng)常與患者交談，給患者無(wú)微不至的關(guān)懷，積極開(kāi)展健康教育，針對(duì)患者的性格特點(diǎn)幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

4 小 結(jié)

14例重型顱腦損傷合并溶血性貧血患者經(jīng)過(guò)早期應(yīng)用激素，間斷輸入洗滌紅細(xì)胞及高壓氧治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化及輸血、預(yù)防感染的觀察和采取合理而精心的護(hù)理，有效的減少了重型顱腦損傷的并發(fā)癥，爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)，提高了病情搶救成功率。

[1]王國(guó)峰,金清東.重型顱腦損傷合并溶血性貧血14例臨床分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,40(11):1031-1033.

[2]向雅英,邊雪梅.藥物誘發(fā)急性溶血性貧血的護(hù)理1例[J].實(shí)用護(hù)理學(xué),2002,18(3):63.