莊娟娟 任 紅 莊順云

（福建省立醫(yī)院神經(jīng)綜合科21區(qū)，福建 福州 350001）

重型顱腦損傷后由常造成繼發(fā)性腦損害，行去骨瓣減壓術(shù)是在藥物無法控制的情況下目前臨床救治急性腦損傷及顱內(nèi)血腫的主要方法之一[1]。但是手術(shù)僅僅是治療的第一步，對(duì)患者進(jìn)行正確有效的護(hù)理是降低病死率，殘存率及預(yù)防手術(shù)后不良反應(yīng)的關(guān)鍵?，F(xiàn)將福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月至2010年10月的50例重型顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月至2010年10月收治的重型顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)患者50例，其中男35例，女15例，年齡20～56歲，平均年齡（28±5）歲，臨床診斷為腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫或硬膜下血腫。50例中40例術(shù)后意識(shí)清楚，生活能自理，8例呈植物生存狀態(tài)，2例死亡。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察意識(shí)變化

意識(shí)水平異常以覺醒障礙為特點(diǎn)，可為上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦半球急性病變所致。意識(shí)可反映大腦的受損程度，意識(shí)障礙越深，表示顱腦外傷越重，在藥物無法控制的情況下。根據(jù)意識(shí)障礙程度，臨床上表現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。嗜睡是意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查；昏睡處于較深睡眠，較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒，模糊地作答，旋即熟睡?；杳允且庾R(shí)水平嚴(yán)重下降，是一種睡眠樣狀態(tài)，患者對(duì)刺激無意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒，可分為淺、中、深昏迷。淺昏迷患者對(duì)語(yǔ)言無反應(yīng)，對(duì)痛覺尚敏感。深昏迷時(shí)僅存紊亂的生命體征，對(duì)痛刺激、對(duì)光反射、角膜反射均消失。如重型腦挫裂傷不能控制腦水腫者昏迷程度會(huì)逐漸加深。顱內(nèi)血腫的患者可在傷后立即昏迷，短時(shí)間內(nèi)清醒而后再昏迷。凡是顱腦外傷患者，不論病情輕重，皆應(yīng)密切觀察。護(hù)士應(yīng)了解意識(shí)障礙發(fā)生的時(shí)間及其程度的變化。一般觀察2～7d，1～2h一次，嚴(yán)重者15～30min/次，并詳細(xì)記錄觀察結(jié)果。

2.2 動(dòng)態(tài)觀察患者瞳孔變化

顱內(nèi)血腫是導(dǎo)致腦疝最常見的病因，重型顱腦外傷易繼發(fā)顱內(nèi)血腫。對(duì)顱內(nèi)血腫的發(fā)現(xiàn)時(shí)間與處理將直接關(guān)系到患者的生命和預(yù)后?；颊卟∏榧又赝w現(xiàn)在意識(shí)和瞳孔的變化，若發(fā)生瞳孔單側(cè)散大者病死率約40%，雙側(cè)散大者病死率在60%～90%之間[2]。因此，傷后24～48h內(nèi)應(yīng)重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察患者意識(shí)狀態(tài)和瞳孔的變化。如患者意識(shí)清醒發(fā)展為朦朧或嗜睡，由安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，昏迷轉(zhuǎn)意識(shí)清楚后出現(xiàn)劇烈頭痛和頻繁嘔吐，意識(shí)障礙逐漸或突然加深時(shí)，或者伴有一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反射消失時(shí)，均為顱內(nèi)血腫腦疝先兆。一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射減弱或消失可能有溝回疝時(shí)；如呼吸不規(guī)則出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸停止，伴雙側(cè)瞳孔散大，可能有枕骨大孔疝；腦干損傷時(shí)則雙側(cè)瞳孔縮小呈“針尖樣”瞳孔。出現(xiàn)以上情況應(yīng)高度重視，及時(shí)處理，應(yīng)立即予脫水藥物如20%的甘露醇快速靜滴，通知醫(yī)師并積極做好急查CT及急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.3 常規(guī)做好術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備

常規(guī)對(duì)重型顱腦損傷的患者進(jìn)行更衣、剃頭、抽血、靜脈留置針、插尿管、床邊心電圖等術(shù)前準(zhǔn)備。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后體位

全麻未醒6～8h常規(guī)去枕平臥位，8h后可抬高床頭30°，每隔0.5～1h健側(cè)與患側(cè)交替變動(dòng)頭位1次[3]。變動(dòng)體位時(shí)，頭體在一縱軸線上，在行患側(cè)臥位時(shí)需對(duì)骨窗部位采取保護(hù)措施，勿置于較硬的物體上，應(yīng)用舒適柔軟的睡枕，在頭部鋪好無菌巾保護(hù)。

3.2 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及語(yǔ)言肢體運(yùn)動(dòng)等病情變化

患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)逐漸加深表明患者有嚴(yán)重腦水腫或者顱內(nèi)再次出血；雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)較前遲鈍或消失時(shí)表明患者顱內(nèi)壓急劇增高；脈搏，呼吸有所減慢，血壓升高時(shí)提示有顱內(nèi)高壓存在；有進(jìn)行性的語(yǔ)言功能障礙及肢體肌力下降偏癱等提示病情加重。以上這些情況均應(yīng)立即告知醫(yī)師，及時(shí)處理。

3.3 仔細(xì)觀察顱骨缺損部位，注意保護(hù)和護(hù)理骨窗

術(shù)后應(yīng)于15～30min，觀察骨窗張力1次，輕觸去骨瓣部位感受骨窗張力，逐漸降低說明患者處于恢復(fù)期[4]，如果張力逐漸升高則可疑遲發(fā)血腫可能，應(yīng)告知醫(yī)師。對(duì)骨窗張力的觀察可預(yù)防去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出而造成腦移位的不良后果。

3.4 呼吸道的護(hù)理

保持呼吸道的通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，防止頸部過曲，過伸或扭曲。對(duì)意識(shí)不清的患者應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背，適時(shí)吸痰，痰液黏稠者予以霧化吸入，這樣有利于痰液的吸出。30例患者中有8例患者有行氣管切開術(shù)，對(duì)于有氣切的患者，除了加強(qiáng)翻身拍背外，應(yīng)加強(qiáng)氣道的濕化并適時(shí)吸痰，防止痰栓形成。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后清醒24h可進(jìn)流質(zhì)，第2～3天給半流質(zhì)，以后逐步過渡到普通飲食，予富含維生素、高熱量、高蛋白、清淡易消化飲食為佳?；杳约巴萄世щy者，無消化道出血者手術(shù)后24h開始鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液。

3.6 基礎(chǔ)護(hù)理

對(duì)術(shù)后神志不清的患者，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使用氣墊床，翻身拍背2h一次，并保持床單位清潔，干燥無渣，無皺褶，避免局部皮膚受刺激。對(duì)手術(shù)后有留置導(dǎo)尿管的患者，會(huì)陰護(hù)理2次/天，保持尿管的通暢，并觀察尿色，尿量并記錄。有鼻飼管的患者應(yīng)做好口腔護(hù)理，口腔護(hù)理2次/天。我們只有加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理才能降低手術(shù)后感染的發(fā)生率。對(duì)神志不清的患者予以肢體功能鍛煉，對(duì)肢體各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行全方位的活動(dòng)。

3.7 心理護(hù)理和健康指導(dǎo)

顱骨缺損，骨窗塌陷以及膨隆，都會(huì)影響患者的形象，造成心存恐慌。對(duì)患者要耐心心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)心理護(hù)理。接受客觀事實(shí)，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，戰(zhàn)勝疾病，戰(zhàn)勝自己，以積極的心態(tài)呵護(hù)骨窗。并于顱骨修補(bǔ)術(shù)后的患者交流經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整好心態(tài)，恢復(fù)自信，重新走向社會(huì)。教育患者對(duì)骨窗部位常發(fā)生的塌陷或膨隆戴松緊適宜的帽子遮蓋保護(hù)，傷口發(fā)癢時(shí)一定不能用手去抓，活動(dòng)強(qiáng)度不宜過大，活動(dòng)速度不宜過快，避免腦組織移位，外出還要有人陪護(hù)和照料，防止再次受傷，遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗癲癇的藥物等。

4 結(jié) 論

重型顱腦外傷患者病情危重，且復(fù)雜多變，容易發(fā)生腦疝，病死率高，而術(shù)前對(duì)重型顱腦外傷實(shí)施正確的護(hù)理是掌握手術(shù)最佳時(shí)機(jī)的關(guān)鍵。對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后進(jìn)行生命體征、意識(shí)、瞳孔、骨窗張力等的觀察及護(hù)理，為患者早日康復(fù)奠定了基礎(chǔ)，也確保了患者往后可以順利承受顱骨成形術(shù)。

[1]鄧冬英,房曉華,林立,等.22例重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后的護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2003,25(3):365.

[2]劉林林,景文記,梁建榮,等.顱內(nèi)血腫腦疝期136 例治療分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1997,13(3):182.

[3]葉丹茹,金小慧,俞繼芳,等.22例大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后的護(hù)理[J].江西醫(yī)藥,2007,42(7):325.

[4]劉芳,剛婷婷,胡波.程序化護(hù)理在7例惡性腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2009,23(3A):614-616.