費(fèi)建平 陸 藝 封明軒 徐小永 卞學(xué)藝 劉 濤 袁 野 姜保成

（蘇州九龍醫(yī)院普通外科，江蘇 蘇州 215200 ）

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除吻合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是針對(duì)于肛墊下移學(xué)說建立起來的治療重度環(huán)形痔病的手術(shù)方式，1998年意大利學(xué)者Longo[1]首先報(bào)道運(yùn)用至今，已經(jīng)成為治療重度痔瘡重要的手術(shù)方式。按PPH規(guī)范[2]，其適應(yīng)證環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔，本文對(duì)九龍醫(yī)院2006年建院至今105例重度混合痔病進(jìn)行回顧性分析，并通過隨訪觀察來評(píng)估該法的效果和安全性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組105例，男性45例，女性60例。年齡28～79歲，平均45.5歲。病程1～45年，平均11.8年，本組105例均采取過藥物保守治療，其中15例曾行硬化劑治療，10例曾行套扎治療，10例曾行傳統(tǒng)的痔瘡?fù)鈩儍?nèi)扎術(shù)，其中3例行兩種以上治療。本組患者均有大便出血，23例有貧血，其中有4名重度貧血。65例為Ⅲ度內(nèi)痔，40例為Ⅳ內(nèi)痔。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、生化、凝血功能、胸片、心電圖檢查、懷疑合并大腸癌等大腸疾病者予以行結(jié)腸鏡或者鋇劑灌腸。65歲以上患者行心功能及肺功能檢查。

1.2 方法

1.2.1 采用強(qiáng)生公司的痔環(huán)形切除吻合器，包括：33mm吻合器，肛管擴(kuò)張器，肛鏡縫扎器和帶線器。均為PPH手術(shù)特制。

1.2.2 手術(shù)方法

術(shù)前腸道準(zhǔn)備同一般肛門手術(shù)，硫酸鎂口服50g，術(shù)前一天下午開始，至清水樣，必要時(shí)可予術(shù)晨可行清潔灌腸。采取折刀位，（放到討論里）陰道后壁位于操作者下方，便于操作，從而可以避免損傷陰道后壁。用圓形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，若脫垂痔組織過多，可用Allis鉗夾住肛緣皮膚，向外輕輕拉痔組織并放入帶芯肛管擴(kuò)張器，充分顯露痔上黏膜。4號(hào)線固定透明肛鏡。，于齒狀線上3.0～4.0cm用3-0可吸收線荷包縫合，縫針間距1.0～1.5cm左右。荷包縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，首先縫合3點(diǎn)方向，順時(shí)針縫合一圈。置入吻合器，按照吻合要求適度牽拉荷包線，旋緊吻合器，調(diào)整牽引力量，女性患者在激發(fā)前，常規(guī)陰道指檢，檢查陰道后壁無累及，激發(fā)吻合器，松開手柄，靜待40s。將吻合器旋開1/2～3/4圈后移除，檢查黏膜完整性。檢查吻合口，若有出血用3-0可吸收線縫扎止血，縫扎深度一般以直腸淺肌層，止血的同時(shí)可起懸吊作用，對(duì)可疑出血，將肛管擴(kuò)張器和肛鏡適當(dāng)回撤，肛管張力減小，即可明確出血部位及程度。

1.2.3 術(shù)后治療

①觀察肛門及凡士林紗布有無出血；②術(shù)后pp粉坐浴，九華痔瘡栓外涂百多邦肛塞；③靜脈補(bǔ)液加抗生素治療；④疼痛及尿潴留相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院、術(shù)后24h疼痛、術(shù)后尿潴留、術(shù)后有無感染、術(shù)后出血情況、隨訪3個(gè)月～1年有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

①平均手術(shù)時(shí)間（28±5.5）min。②平均住院時(shí)間（5±1.8）d，出院標(biāo)準(zhǔn)為解大便無出血或疼痛等不適。③術(shù)后24h疼痛且需要止痛藥物18例，24h后疼痛明顯好轉(zhuǎn)，疼痛發(fā)生率17.14%。④術(shù)后尿潴留15例，給予留置導(dǎo)尿管，第2天拔除均恢復(fù)自行排尿，發(fā)生率為14.28%。⑤術(shù)后預(yù)防行使用抗生素后無感染。⑥術(shù)后均無出血。⑦術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)。全組無1例發(fā)生肛門失禁、吻合口狹窄。

3 討 論

痔是最常見的肛門良性疾病。在痔的認(rèn)識(shí)過程中，Thomposn[3]的肛墊學(xué)說的理論具有里程碑式的意義，其認(rèn)為肛墊組織作為人體正常的解剖組織，維持人體15%-20%肛門靜息壓的作用，協(xié)助括約肌維持肛門正常的閉合；存在著豐富的感覺神經(jīng)末梢，形成多種肛管內(nèi)壁感受器，具有精細(xì)的辨別覺功能[4]。痔的形成即為肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢和動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位[5]。傳統(tǒng)的方法必然會(huì)對(duì)肛墊產(chǎn)生影響，導(dǎo)致很多不適，而PPH是建立在肛墊學(xué)說的基礎(chǔ)上，能有效的保護(hù)肛墊組織，由于術(shù)后完整的保留了肛墊組織，肛管內(nèi)的解剖和組織結(jié)構(gòu)未受侵犯，從而極大限度的恢復(fù)肛門生理功能，肛門外觀良好，患者滿意度高；同時(shí)在齒狀線上3.0～4.0cm縫合一圈，可以有效的阻斷了支配痔組織的血供，從而控制痔病的出血癥狀。

從九龍醫(yī)院治療情況看PPH具有主要優(yōu)點(diǎn)為：①手術(shù)時(shí)間短，本組患者中大部分手術(shù)時(shí)間在30min內(nèi)完成，較傳統(tǒng)逐個(gè)切除手術(shù)時(shí)間明顯縮短。②住院時(shí)間短，本組住院平均時(shí)間為（5±1.8）d，比傳統(tǒng)手術(shù)的14～16d[6,7]顯著的縮短了住院時(shí)間及康復(fù)速度。③術(shù)后24h內(nèi)疼痛且需要止痛處理的本組病例為18例，僅占17.14%，經(jīng)過對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，大部分患者可以耐受，術(shù)后疼痛[8]可以歸因?yàn)椋何呛峡谶^于靠近齒狀線，造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激性疼痛；術(shù)后吻合口對(duì)直腸壁及肛管的牽拉，導(dǎo)致術(shù)后下腹部及肛管區(qū)灼痛；術(shù)后外痔區(qū)水腫，在手術(shù)中要注意荷包縫合距齒狀線3.0～4.0cm，這樣可保證吻合口位于齒狀線1.5～2.0cm，在做荷包縫合的時(shí)候一定在黏膜下層間縫合，切勿縫合太深，我們經(jīng)驗(yàn)術(shù)后肛門內(nèi)塞一粒消炎痛栓，可以很大程度的減輕疼痛癥狀。④術(shù)后有部分尿潴留，可能與腰麻以及術(shù)后肛門區(qū)疼痛和刺激性反射引起尿道括約肌反射有關(guān)，特別是對(duì)于老年男性，本組尿潴留發(fā)生率為14.2%，給予常規(guī)導(dǎo)尿處理及止痛處理后癥狀均緩解。⑤術(shù)后出血、感染、肛門狹窄等并發(fā)癥少，本組無1例發(fā)生。在手術(shù)操作過程中，要輕柔，縫荷包時(shí)行黏膜下層縫合，荷包縫合避免反復(fù)進(jìn)、出針，減少血腫形成，術(shù)時(shí)保持吻合器閉合30s以上，我們一般來說閉合40s，對(duì)可疑出血，將肛管擴(kuò)張器和肛鏡適當(dāng)回撤，肛管張力減小，即可明確出血部位及程度。⑥PPH術(shù)后患者感覺肛門光滑整潔，舒適美觀，痔脫垂出血等癥狀消失，隨訪一年，效果滿意。Permice[9]等隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5～120個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。⑦如果有外痔可以術(shù)中一并處理，并不影響術(shù)后效果。

我們認(rèn)為PPH治療以III～I(xiàn)V期內(nèi)痔為主的混合痔，具有安全、有效、時(shí)間短、患者痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceeding of the sixth world congress of endoscopic surgery[R].Rome Italy,1998:778-784.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范(修訂)[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):374.

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[4]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:179.

[5]陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:636.

[6]任東林,羅湛濱.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合、肛墊復(fù)合固定術(shù)與外切內(nèi)扎術(shù)治療III-IV痔的比較研究[J].中華普通外科雜志,2002,17(12):714-715.

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[8]姚禮慶.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)并發(fā)癥的原因及對(duì)策[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(3):223.

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