莫惠平 潘秋榮

(廣西柳州市柳鋼醫(yī)院藥劑科 廣西柳州 545002)

WHO資料表明,藥物進(jìn)入市場后,由于管理不善,竟有近70%藥品得不到有效利用;全球有相當(dāng)數(shù)量的人群不是死于自然衰老與疾病,而是死于不合理用藥。一些國家甚至出現(xiàn)了上市藥品與藥源性疾病同步上升的現(xiàn)象。為此20世紀(jì)70年代WHO提出基本藥物的理念,并制定基本藥物示范目錄,同時制定了標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集,旨在促進(jìn)基本藥物的公平可及、安全有效、合理使用。開始基本藥物基本上就是價格較為便宜的常用藥,但是,WTO的定義也是與時俱進(jìn)的,其較新的定義:“基本藥物是以滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥物”,也就是物美價廉的常用藥。

基本藥物是拯救生命和促進(jìn)健康的最佳成本——效果途徑之一,低效的藥物使用可影響治療的安全和質(zhì)量,以及浪費資源?；舅幬锏呐鋫浜褪褂檬菍嵤﹪一舅幬镏贫鹊暮诵沫h(huán)節(jié)。廣大醫(yī)務(wù)人員不僅是人民群眾用藥服務(wù)的提供者,更是實施基本藥物制度的重要參與者,依據(jù)應(yīng)用指南和處方集規(guī)范合理使用基本藥物,對提高用藥水平,防止藥物濫用,維持民眾健康權(quán)益具有重要意義。

WTO對合理用藥的定義是:“患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法(給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程);這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得,而且可負(fù)擔(dān)得起(對患者和社會的費用最低)?！边@些也就是基本藥物所具備的特性。下面就簡述基本藥物在“臨床需要”、“個體需要”和“正確的用藥方法”的應(yīng)用要求。

臨床需要藥品應(yīng)是指在疾病診斷明確的前提下,具有處方權(quán)的醫(yī)師如何使用藥物?！秶一舅幬锱R床應(yīng)用指南(基層部分)》[1](以下簡稱《指南》)列舉了日常診療工作中常見病、多發(fā)病應(yīng)使用的基本藥物,旨在規(guī)范醫(yī)生的用藥行為,如患急性化膿性扁桃體炎藥物治療中,應(yīng)選用抗菌藥物不選用抗病毒類藥物,抗菌藥物首選青霉素類,對青霉素類過敏者則口服大環(huán)內(nèi)酯類及第一、二代頭孢菌素,氟喹諾酮類,而不選用注射第三代頭孢菌素等。再如急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎選用秋水仙堿而不是用治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的青霉素類藥物。

個體需要的藥品指按患者的生理、病理、免疫功能等狀態(tài)合理用藥。藥物治療作用受患者的生理病理狀況的影響,生理狀況包括年齡、性別、遺傳等因素,病理狀況則包括了肝腎功能、免疫功能等狀況,均應(yīng)給予重視。不同生理狀況的患者對藥物的選擇有不同的要求,如兒童用藥:小兒處于生長發(fā)育期,許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全,對藥物的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化等過程和藥物的敏感性均有影響,不能簡單的將成人用藥劑量縮減用于兒童。老年人生理、心理等均處于衰退期,并患有多種慢病,用藥種類多,易出現(xiàn)藥物相互作用和藥物蓄積,引發(fā)藥物不良反應(yīng)明顯增加,需減量用藥并避免藥源性疾病的發(fā)生。婦女用藥應(yīng)注意經(jīng)期、孕期及哺乳期,避免選用此期內(nèi)對其身體及胎兒、乳兒有損害的藥物。病理狀況如肝腎功能不全者,用藥的代謝和排泄將受影響,應(yīng)合理選擇藥物和用量,以預(yù)防藥源性肝、腎損害的發(fā)生。例如,氨基糖苷類抗生素有耳、腎和神經(jīng)-肌肉阻滯等毒性作用,應(yīng)避免選用于兒童、老人、孕婦及腎功能不良者。大環(huán)類酯類等肝代謝藥物應(yīng)避免用于肝損害患者,藥物性肝損害患者就不宜選用此類藥物治療。腎功能不全時,氨基糖苷類等能導(dǎo)致腎損害,應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

選擇了臨床需要和符合病患個體需要的藥品后,還應(yīng)以正確的用藥方法(給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程)使用,才能達(dá)到有效的治療目的。給藥途徑對藥效會產(chǎn)生明顯影響,如多種藥物合用產(chǎn)生相互作用而影響療效或出現(xiàn)不良反應(yīng),如氟喹諾酮類口服與抗凝藥或含鋁、鎂等金屬離子的制劑合用時,會因吸收降低而影響療效;大環(huán)類酯類抗菌藥可抑制茶堿的正常代謝,兩者聯(lián)用可使茶堿血藥濃度異常升高而致中毒,甚至死亡;必須聯(lián)用時,應(yīng)監(jiān)測茶堿的血藥濃度和調(diào)整劑量。用藥劑量過大或不足都會對患者及療效有影響,如老年患者使用高治療劑量時,因肝腎功能減退易造成藥物蓄積而引發(fā)不良反應(yīng),宜采用低劑量治療;在治療中重癥患者時低劑量的抗菌藥不但不能達(dá)到有效的抑菌濃度殺滅病菌,反而會誘發(fā)病菌產(chǎn)生耐藥性增加治療難度。

合理的給藥間隔也是保持藥物療效的因素,如抗菌藥物分為濃度依賴型和時間依賴型兩類,使用β-內(nèi)酰胺類等半衰期短且無抗生素后效應(yīng)的藥物,治療中度以上感染,一日給藥2次是不夠的,最好每隔6h給藥1次,使血漿和組織中藥物濃度盡可能長時間的維持在有效水平;氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥則有所不同,其濃度越高,殺菌活性越強,且有抗生素后效應(yīng),故氨基糖苷類每日1次給藥效果更好,耳和腎毒性更低;氟喹諾酮類也僅需間隔12h給藥1次即可,如社區(qū)獲得性肺炎老年患者可選用頭孢呋辛每8小時1次或左氧氟沙星每日1次。

療程不足不利于疾病的治愈,而過長則易對患者產(chǎn)生不良影響,并引發(fā)耐藥菌產(chǎn)生。如抗菌藥治療急性化膿性扁桃體炎要求療程為10d,社區(qū)獲得性肺炎療程為1～2周,以便有效的維持血藥濃度殺滅病原因,避免病情反復(fù)。

基本藥物的配備使用是實施國家基本藥物制度的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員不僅是民眾用藥的提供者,也是實施國家基本藥物制度的主要參與者,“藥物治療”是《指南》的主要部分,對基本藥物的使用方法、療程等作了詳細(xì)介紹,使基層醫(yī)生能直接根據(jù)《指南》用藥。依照應(yīng)用指南,規(guī)范用藥,有效地服務(wù)患者,是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任,應(yīng)在實際工作中認(rèn)真執(zhí)行。

[1]國家基本藥物臨床應(yīng)用指南編委會主編.國家基本藥物臨床應(yīng)用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:12.