吳彥麗

(吉林省人民醫(yī)院 長(zhǎng)春 130000)

護(hù)理是醫(yī)院工作的重要組成部分。隨著社會(huì)的進(jìn)步,護(hù)理模式的不斷轉(zhuǎn)變,人們對(duì)護(hù)理的要求已不僅僅是軀體上的護(hù)理,更多心理、人文、個(gè)體化護(hù)理在工作中占有越來(lái)越重要的地位。而且隨著我國(guó)法制建設(shè)的日趨完善和人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng),護(hù)患關(guān)系日益緊張。護(hù)理文書(shū)在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)著重要的、不可替代的作用,完整、規(guī)范的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是有效降低護(hù)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛、保證醫(yī)院健康發(fā)展的保障。

1 加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性

護(hù)理文書(shū)是臨床護(hù)理工作的詳細(xì)記錄和完整病案的重要組成部分,它不僅反映臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理的水平,總結(jié)臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn),而且還是分析醫(yī)療事故原因及處理醫(yī)療糾紛最重要的法律依據(jù)[1]。自《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布以后,護(hù)理文書(shū)作為護(hù)士對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀反映,成為處理醫(yī)療事故的重要法律文件,有效改善護(hù)患關(guān)系,越來(lái)越受到護(hù)士和醫(yī)院的重視。因此,加強(qiáng)完善護(hù)理記錄的每項(xiàng)內(nèi)容、各個(gè)環(huán)節(jié),注意護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,使醫(yī)院減少醫(yī)療糾紛,促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

2 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題

2.1 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、責(zé)任意識(shí)差、缺乏自我保護(hù)

很多護(hù)士受傳統(tǒng)觀念影響,認(rèn)為只要完成對(duì)患者軀體的護(hù)理,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不重視,而且由于護(hù)理人員的責(zé)任心不強(qiáng),法律意識(shí)淡薄,只重視技能操作而忽視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě),致使在護(hù)理記錄中出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記、醫(yī)護(hù)記錄描述不一致、簽名字跡潦草等現(xiàn)象,發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)對(duì)護(hù)理工作和醫(yī)院造成影響。

2.2 護(hù)理記錄與病程不相符

護(hù)理記錄是對(duì)患者病程發(fā)展、變化的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),是體現(xiàn)患者整個(gè)病情變化的重要數(shù)據(jù)。但在護(hù)理過(guò)程中護(hù)理記錄與病程不相符、護(hù)理內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單,公式化是最常發(fā)生的錯(cuò)誤。如對(duì)病人神志的記錄,病程記錄患者呈昏睡狀態(tài),而護(hù)理記錄為呈昏迷狀態(tài),病程記錄中患者一般情況為良好,而護(hù)理記錄為差;而且在體溫單、醫(yī)囑單、輸液記錄單中,醫(yī)生開(kāi)具吸氧、給藥、治療,護(hù)士執(zhí)行并簽名,護(hù)理單卻沒(méi)有記錄或醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間與護(hù)理執(zhí)行時(shí)間不相符,對(duì)危重病人的護(hù)理缺乏連續(xù)性,出現(xiàn)的病情變化有處理措施而無(wú)結(jié)果和交接班等動(dòng)態(tài)記錄[2]。護(hù)理人員由于工作繁忙,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)較多,不能及時(shí)記錄病人當(dāng)時(shí)的客觀征象,對(duì)患者的病情發(fā)展、生命體征監(jiān)測(cè)不及時(shí)補(bǔ)充,只根據(jù)自己的主觀意識(shí)將未測(cè)量的體溫、脈搏、呼吸、大小便情況等數(shù)據(jù)寫(xiě)入護(hù)理記錄中,導(dǎo)致記錄不準(zhǔn)確、不真實(shí);在護(hù)理文書(shū)記錄過(guò)程中,護(hù)士對(duì)一些錯(cuò)字進(jìn)行涂改、修補(bǔ),字跡潦草,模糊不清,發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)會(huì)使其準(zhǔn)確性、可信度大大降低,引起敗訴。

2.3 護(hù)士專業(yè)水平有限,語(yǔ)言表達(dá)能力差

護(hù)理人員水平參差不齊,特別是一些剛?cè)朐旱哪贻p護(hù)士,工作經(jīng)驗(yàn)缺乏,業(yè)務(wù)和操作水平差,不能將所學(xué)的知識(shí)正確地應(yīng)用到實(shí)際工作中,以致護(hù)理過(guò)程中與患者在語(yǔ)言上、操作上發(fā)生偏差,在護(hù)理文書(shū)記錄中出現(xiàn)語(yǔ)言不精練,病情描述不準(zhǔn)確,不能真實(shí)反映患者的實(shí)際情況,其他護(hù)理人員也未主動(dòng)幫助解決遺漏下來(lái)的問(wèn)題和缺陷,只注重終末質(zhì)量控制而忽略了病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程的質(zhì)量控制,致使不合格的護(hù)理病歷進(jìn)入病案室,成為發(fā)生糾紛時(shí)醫(yī)院敗訴的主要原因。

3 加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)管理,減少醫(yī)療糾紛,提高護(hù)理質(zhì)量

3.1 提高護(hù)理法律和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),提高自我保護(hù)能力

完整、合理的護(hù)理記錄不僅可作為護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)內(nèi)容,也是患者接受護(hù)理服務(wù)的證明[3],在護(hù)理活動(dòng)中起著重要作用。尤其是當(dāng)前護(hù)患關(guān)系緊張、護(hù)患糾紛多發(fā)的醫(yī)療環(huán)境中,忽略護(hù)理文書(shū)質(zhì)量,勢(shì)必會(huì)造成病案合格率降低,給醫(yī)療糾紛埋下隱患。因此,應(yīng)提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)和責(zé)任心,使護(hù)理人員從思想上認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)在醫(yī)療糾紛中的重要作用,加強(qiáng)完善護(hù)理記錄,提高對(duì)自己的保護(hù)意識(shí)。

3.2 規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和質(zhì)量管理

組織護(hù)理人員進(jìn)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的培訓(xùn),制訂護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn),保證護(hù)理文書(shū)必須遵照科學(xué)性、真實(shí)性、及時(shí)性、完整性的原則進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。并對(duì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行自檢,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和漏洞及時(shí)更改;當(dāng)護(hù)理工作繁忙不能及時(shí)記錄時(shí),應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后及時(shí)補(bǔ)齊,不斷提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量,提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3 提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)

提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)和整體水平,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士理論知識(shí)和操作技能的指導(dǎo),加強(qiáng)職業(yè)道德教育,明確醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé),培養(yǎng)患者的綜合素質(zhì)能力,使護(hù)士不但有良好的醫(yī)德、豐富的專業(yè)知識(shí)、精湛的專業(yè)技能,還具備良好的溝通能力、觀察能力及綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,有效地提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

4 結(jié)語(yǔ)

總之,護(hù)理文書(shū)在處理醫(yī)療糾紛每個(gè)環(huán)節(jié)中起著至關(guān)重要的作用,加強(qiáng)護(hù)理人員各方面的素質(zhì),提高法律意識(shí),提高護(hù)理人員的專業(yè)水平,增強(qiáng)和規(guī)范護(hù)理流程,努力提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量,使護(hù)理記錄和護(hù)理管理工作更完善,在為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)同時(shí),更好的保護(hù)自身和醫(yī)院的合法權(quán)益,降低醫(yī)療糾紛。

[1]李昌東.何鐵梅加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理文書(shū)銜接,減少醫(yī)療糾紛[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007,2:299.

[2]王利.護(hù)理文書(shū)中潛在的醫(yī)療糾紛及對(duì)策[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,4:76～77.

[3]李文艷,王會(huì)平,王紅梅.護(hù)理文書(shū)中潛在的醫(yī)療糾紛[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,7:171～172.