宋芊，李友林

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.中日友好醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室(肺病慢性咳喘)，北京 100029)

過敏性鼻炎是呼吸系統(tǒng)的常見疾病，以鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢等為主要癥狀。因其病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，故發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。筆者在臨床上跟隨導(dǎo)師李友林教授，應(yīng)用塞因塞用法治療此病取得了較好的療效，今總結(jié)論述如下。

“塞因塞用”法與通因通用同屬于反治法。它是根據(jù)“甚者從之”的原則制定的一種治療法則。塞因塞用法中的前一個(gè)“塞”是指填補(bǔ)正氣;后一個(gè)“塞”是壅塞充滿之意。馬蒔注曰:“塞因塞用者，如虛病中滿而補(bǔ)虛卻滿?！庇纱丝梢?，見壅塞充滿的癥象不用啟壅開塞之方，而反治以補(bǔ)益之法，這就是“塞因塞用”，狹義的“塞因塞用”意指此法。

1 塞因塞用法的理論淵源

塞因塞用法始見于《素問·至真要大論》，張介賓注:“病熱而治寒，病寒而治熱，于病似逆，于治為順，故曰逆，正順也。病熱而治熱，病寒而治寒，于病若順，于治為反，故曰順，正逆也”。因此，所謂反治是針對(duì)疾病癥象而言。當(dāng)疾病的臨床癥狀與病變性質(zhì)不符，出現(xiàn)假象時(shí)，醫(yī)生須審證求因，治療上采取順從癥狀假象，卻合乎疾病本質(zhì)的方法來治療。因此，反治法，是“治病求本”之法，如《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》中所述，“必伏其所主，而先其所因”。

2 塞因塞用法的延伸和發(fā)展

塞因塞用法在《金匱要略》中始用于治療各種因虛而致的閉塞不通的癥狀。如《腹?jié)M寒疝宿食病篇》，用大建中湯治療胸腹?jié)M痛;《血痹虛勞病篇》，用腎氣丸治療小便不利等。至金元時(shí)期，“金元四大家”之一的李皋，以“甘溫補(bǔ)益”法進(jìn)一步推廣應(yīng)用了塞因塞用法，充實(shí)完善了這種理論，并創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯，一直流傳應(yīng)用至今。至明代，張介賓以補(bǔ)脾益腎法治療內(nèi)傷咳嗽，為后世醫(yī)家運(yùn)用塞因塞用法治療肺系疾病提供了理論基礎(chǔ)。他認(rèn)為“…內(nèi)傷之嗽必皆本于陰分，則病必自上而下，由肺由脾以及于腎，五臟之精氣受傷，則病必自下而上，由腎由脾以及于肺，肺腎俱病，則它臟不免矣?！?/p>

及至現(xiàn)代，塞因塞用法的應(yīng)用又有了進(jìn)一步的拓展，可在臨床各科廣泛靈活的運(yùn)用。朱鳳鳴［1］以補(bǔ)益法治療耳鼻咽喉因虛而致閉阻的真虛假實(shí)證，療效確切。趙勝權(quán)［2］以八珍湯補(bǔ)脾益氣治療久咳，取得奇效。由此可見，塞因塞用法已經(jīng)成為各種癥狀較為復(fù)雜的內(nèi)科雜病的治療法則。

3 塞因塞用法在過敏性鼻炎中的應(yīng)用

過敏性鼻炎在急性發(fā)作時(shí)往往“標(biāo)實(shí)”較為明顯，很容易掩蓋其“本虛”的實(shí)質(zhì)，而且其發(fā)作往往與外感并存。因此，醫(yī)者在辨證時(shí)易將其按表證處理，遣方用藥往往以祛風(fēng)、散寒、通竅為主，即只重視了疾病的外因，而忽視了“本虛”這一根本原因。在這種情況下，直接解表祛邪可以獲得短期的療效，但由于“本虛”得不到改善，疾病常反復(fù)發(fā)作，因而其療效難以持久，便導(dǎo)致了此類疾病難以根治的現(xiàn)狀。

李友林教授根據(jù)塞因塞用法“治病求本”的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以“扶正”為主，認(rèn)為感受外邪的原因乃是自身正氣不足所致，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，因此，在治療上將“扶正”原則貫徹始終。其運(yùn)用塞因塞用法治療過敏性鼻炎，不是通過藥物干預(yù)直接“祛邪”，而是強(qiáng)調(diào)通過“扶正”來彌補(bǔ)自身正氣的不足，間接的促進(jìn)機(jī)體主動(dòng)“抗邪”的能力，因此，其療效可靠、持久。

3.1 應(yīng)用塞因塞用法治療過敏性鼻炎的適應(yīng)癥

過敏性鼻炎患者，因疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，因此，來就診時(shí)其癥狀往往虛實(shí)夾雜，在鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流涕等主要癥狀的基礎(chǔ)上，可有正氣不足，肺、脾、腎三臟功能偏低的表現(xiàn)，具體可包括:

3.1.1 因之肺氣不足

主要表現(xiàn)為:適應(yīng)環(huán)境的能力差，如對(duì)冷熱交替敏感，遇冷或遇熱均可加重或誘發(fā)病情。容易感冒，后背冷感或拘緊感，汗出較多。

3.1.2 因之脾胃虛弱

主要表現(xiàn)為:納呆或口淡無味，鼻干、口干或口干不欲飲，食后腹脹，大便稀溏或粘膩不爽，舌體胖大、有齒痕。

3.1.3 因之腎虛

主要表現(xiàn)為:活動(dòng)后氣短、乏力，癥狀多于晨起或夜間加重，許多患者可因鼻炎導(dǎo)致哮喘發(fā)作。

3.2 應(yīng)用塞因塞用法的辨證分析

塞因塞用法應(yīng)用于過敏性鼻炎的治療中強(qiáng)調(diào)本虛標(biāo)實(shí)。

3.2.1 “本虛”是指肺、脾、腎三臟虛損

肺為嬌臟，為五臟之華蓋，主宣發(fā)肅降，輸布津液。不論外感或內(nèi)傷，皆可病及于肺，影響肺之宣肅功能，使津失輸布，聚而為痰、為涕?！胺伍_竅于鼻”，“肺病則鼻為之不利”，“肺在液為涕”，所以出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、打噴嚏，流涕。“肺主氣，司呼吸，在體合皮”，肺氣不足，失其司開合功能，導(dǎo)致衛(wèi)外不固，腠理失司，則自汗出、易感冒，易因冷熱變化而加重或誘發(fā)病情。

脾虛不運(yùn)，運(yùn)化失職或肺氣不足，日久傷及脾土，即“子病及母”，均可致中焦氣機(jī)不利，故納呆或口淡無味、腹脹?！秲?nèi)經(jīng)》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，今脾虛不能散精，肺虛不能輸布津液，所以口干或鼻干。中焦脾胃功能虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水谷不化，清濁不分，故大便稀溏;脾虛易生痰濕，濕性粘滯，故大便粘膩不爽。

肺金不足，金不生水，易導(dǎo)致腎臟功能失調(diào)?！澳I為欠為嚏”，腎氣不足則易打噴嚏。氣“根于腎，關(guān)于脾，出于肺”，說明氣之根在腎，腎虛則攝納無權(quán)，氣不歸陰，易于耗散，風(fēng)邪得以內(nèi)侵而引起諸癥。

3.2.2 “標(biāo)實(shí)”即指有表證及痰、濕熱等實(shí)證

此實(shí)證具體可表現(xiàn)為鼻塞、打噴嚏、流鼻涕、鼻音重濁、頭痛、嗅覺差、腹脹、大便粘滯不爽、舌苔黃膩等癥狀，臨證時(shí)需加辨識(shí)。

4 典型病例

李某某，女，54歲。因鼻塞、流涕反復(fù)發(fā)作10年，加重1周就診。

患者10年前因接觸刺激性氣味始鼻塞、打噴嚏、流鼻涕，診斷為“過敏性鼻炎”。曾多方求醫(yī)，應(yīng)用西藥滴鼻劑及激素等藥物治療，可暫時(shí)控制癥狀，但常反復(fù)發(fā)作。1周前，因感冒再次誘發(fā)，鼻塞、打噴嚏、流清涕明顯，服用激素類藥物后，打噴嚏及流涕可緩解，但鼻塞未減。

現(xiàn)癥見:鼻塞，鼻音重，訴嗅覺差;打噴嚏、流清涕，遇冷、熱空氣可加重，噴嚏頻發(fā)，清涕漣漣;后背冷感，易感冒;無明顯咳嗽、咳痰及喘憋。納食可，眠差，多夢(mèng)易醒，大便每日2～3次，便質(zhì)稀。舌紅，苔薄黃膩，脈沉。

辨證分析:患者素體肺氣虛，衛(wèi)表不固，邪氣乘虛而入，犯及鼻竅，正邪相爭(zhēng)而致鼻癢、噴嚏、流清涕;肺氣充實(shí)有賴于脾氣的輸布，腎氣的溫養(yǎng)，脾腎虧虛，攝納無權(quán)，氣不歸元，耗散于上，則噴嚏頻發(fā)，清涕漣漣，癥狀加重。肺衛(wèi)之氣不足，則易感冒;衛(wèi)陽失于溫煦，所以后背發(fā)冷。脾虛運(yùn)化失職，失其泌別清濁之功，故大便稀，次數(shù)較多;子病及母，可致心脾兩虛，所以夜眠難安。舌苔薄黃，非內(nèi)有邪熱，而是因氣虛蘊(yùn)熱所致，脈沉皆為“肺脾兩虛”的表現(xiàn)。

本病屬于“鼻鼽”范疇，證屬肺脾兩虛，風(fēng)寒襲表。因“標(biāo)實(shí)”與“本虛”并見，故治療當(dāng)益氣溫陽健脾，解表散寒通竅。

方藥如下:生黃芪 30g，桂枝 6g，白芍 12g，防風(fēng)9g，辛夷包煎6g，干姜 9g，五味子 9g，白芷 9g，薄荷炭后下6g，茯苓 15g，炒棗仁 12g，知母 12g，浙貝母 9g，紫蘇葉9g，細(xì)辛3g，生甘草6g。7 劑。

二診患者鼻塞、打噴嚏、流鼻涕較前減輕，但鼻孔通氣不順，交替堵塞;后背發(fā)冷及睡眠均較前改善。舌紅，苔薄微黃，脈沉。治療當(dāng)益氣健脾，溫陽散寒。

處方:生黃芪 30g，黨參 24g，茯苓 15g，桂枝 6g，防風(fēng)9g，干姜 6g，五味子 9g，砂仁后下6g，辛夷包煎6g，白芷6g，白芍 12g，細(xì)辛 3g，甘草 6g，炒谷芽 12g，知母 12g，浙貝母9g。7劑。

方中黃芪、茯苓、白芍益肺氣、健脾氣;桂枝、干姜、細(xì)辛溫陽健脾，溫陽以化痰，健脾以除生痰之源;防風(fēng)、白芷、薄荷、辛夷、紫蘇葉發(fā)表散寒、宣通鼻竅，配以五味子斂肺氣，并防發(fā)散太過，進(jìn)一步耗傷氣陰;知母善清虛火、養(yǎng)肺陰;浙貝母清肺中郁熱，兼可化痰，二藥并用清蘊(yùn)熱，化痰濁;炒棗仁養(yǎng)心安神。

患者復(fù)診，癥狀明顯減輕，標(biāo)實(shí)緩解，當(dāng)進(jìn)一步固本，故減去發(fā)表散寒之品薄荷炭、紫蘇，而增加了健脾益氣之品黨參、砂仁、炒谷芽。

三診患者鼻塞等鼻部癥狀基本消失，唯夜間感鼻塞加重，訴乏力，活動(dòng)后氣短。納眠可，大便每日1～2次，較之前成形。舌淡紅，苔薄白，脈沉。

處方:生黃芪 30g，制附子先煎15g，桂枝 6g，干姜9g，五味子 9g，白芍 12g，防風(fēng) 9g，當(dāng)歸 12g，山茱萸12g，茯苓12g，砂仁后下6g，白豆蔻后下6g，辛夷包煎6g，細(xì)辛 3g，知母 12g，炙甘草 6g，麥門冬 12g，山藥 15g。7劑。

患者“標(biāo)實(shí)”緩解之后，“本虛”的癥狀逐漸顯露，故治療當(dāng)以培本固元為主，調(diào)理肺、脾、腎三臟。

經(jīng)診療后1個(gè)月，患者自訴癥狀較前大為改善，病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)典型急性發(fā)作，生活質(zhì)量大為提高。

5 討論

應(yīng)用塞因塞用法治療過敏性鼻炎，其病因病機(jī)主要是臟腑虛損，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，以致邪氣侵襲鼻竅而致，其病位在肺，關(guān)乎脾腎;以肺為標(biāo)，以脾腎為本。因此，導(dǎo)師在辨證治療時(shí)，重視以下幾個(gè)方面的問題。

5.1 重視排除疾病的假象

在前來就診的患者中，其舌苔可出現(xiàn)黃膩或黃厚，導(dǎo)師謂之疾病的“假象”。舌苔乃由脾胃蒸騰水谷精微上泛于舌而成，今患者長(zhǎng)期脾肺功能不足，肺失其輸布功能，脾失其運(yùn)化升清功能，臟腑清氣不升，濁氣不降，濁氣上泛，故舌苔可見厚、膩;患者素體正氣不足，易感外邪，感邪后抗邪無力，導(dǎo)致邪氣羈留，入里化熱，故可見黃苔。因此，此舌象系因肺脾氣虛所致，而非實(shí)熱或陰虛內(nèi)熱，辨證時(shí)應(yīng)結(jié)合整體詳加分析，不可見此舌即投辛涼清熱之劑，而仍當(dāng)以補(bǔ)益溫通為主，酌加清熱化痰之品即可。隨著脾肺之氣的恢復(fù)，脾胃運(yùn)化功能正常，此舌苔亦可恢復(fù)正常。

5.2 重視健脾益氣

脾肺母子相關(guān)，肺病往往可導(dǎo)致脾臟功能失調(diào)，因此，治療中應(yīng)重視健脾胃、益脾氣。導(dǎo)師在臨診時(shí)常應(yīng)用黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、砂仁、炙甘草等藥物以益氣健脾，而較少應(yīng)用辛涼解表、清熱解毒類藥物。因此類藥物性偏寒涼，用之更傷脾氣，易致“虛虛實(shí)實(shí)”之弊。正如柯韻伯所言:“脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護(hù)皮毛而開腠理，不令自汗;元?dú)獠蛔?，懶言，氣喘，人參補(bǔ)之;炙甘草之甘以瀉心火而除煩，補(bǔ)脾胃而生氣?！舭仔g(shù)以健脾;當(dāng)歸以和血;氣亂于胸，清濁相干，用陳皮以理氣，且可散諸甘藥之滯……。”

5.3 重視益腎溫陽

腎為先天之本，為氣之根，久病腎虛、失其攝納往往可致氣短、乏力，甚至哮喘的發(fā)作。因此，在治療中不可忽視培補(bǔ)腎氣、顧護(hù)腎陽。導(dǎo)師亦常應(yīng)用附子、補(bǔ)骨脂、磁石、山茱萸、山藥、桂枝、茯苓等補(bǔ)腎溫陽益氣之品，對(duì)于鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)效果顯著。

［1］ 朱鳳鳴.塞因塞用法在耳鼻咽喉科應(yīng)用舉隅［J］.新中醫(yī)，2002，34(1):59.

［2］ 趙勝權(quán).塞因塞用通因通用治驗(yàn)舉隅［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，20(2):16.