●陶 銀 蔣開平 李建鴻 胡洪濤

●作者單位 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院肝科(528000)

目前公認(rèn)的慢性乙型病毒性肝炎(CHB)治療的總體目標(biāo)是:最大限度地長期抑制或消除乙型肝炎病毒(HBV)，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、原發(fā)性肝細(xì)胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。近10年的醫(yī)學(xué)發(fā)展證明，HBV的控制、特別是病毒的清除，需要持久的免疫控制。西醫(yī)治療主要有兩方面:干擾素和核苷類。其中，只有干擾素具有殺病毒和增強(qiáng)機(jī)體免疫的雙重功效，但對于乙肝治療的療效仍然不理想，而核苷類只是抑制病毒的功效。另一方面，這些抗病毒藥物對大多數(shù)免疫耐受期患者的治療效果差，主要表現(xiàn)在抗病毒治療應(yīng)答率低、反彈或復(fù)發(fā)幾率高、耐藥幾率高，等等［1］。有鑒于此，中醫(yī)中藥能否在CHB的臨床治療中發(fā)揮作用以彌補(bǔ)西醫(yī)之不足，越來越受到醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。

中醫(yī)認(rèn)為，HBV是一種濕熱疫毒，人體感染HBV后引起的病機(jī)演變不外邪實(shí)、正虛二端。邪實(shí)趨向濕、熱、毒、瘀;正虛偏于肝脾腎虛損、氣血陰陽不足。其中，濕熱毒邪不僅是CHB發(fā)生的始動因素，而且還可貫穿病變過程的始終;脾運(yùn)不健是CHB發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ);肝絡(luò)瘀阻是病變發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié);肝脾腎虧損是病變發(fā)展的必然結(jié)果［2］。其中，致病因素以“濕”最為關(guān)鍵，因濕邪為患，病情纏綿，反復(fù)難愈，不易治療，在一定程度上符合CHB的臨床特征。病變臟腑以脾腎最為關(guān)鍵，因腎為先天之本、脾為后天之本，脾腎的固護(hù)不僅關(guān)乎濕邪致病因素的存留，而且鏈接著CHB的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。因此，深入研究CHB“從脾腎論治”具有重要臨床價值。分析CHB“從脾腎論治”的諸多文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)多側(cè)重于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)“臟腑辨證”等節(jié)段的剖析，而從五運(yùn)六氣角度解析者略顯不足，在一定程度上制約了CHB中醫(yī)臨床論治的深度和廣度。為此，略陳管見，企望同道斧正。

1 從六氣認(rèn)識CHB致病因素的重要性

既然濕邪與CHB的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，故對濕邪的認(rèn)識就不能滿足于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)濕邪致病性質(zhì)和特點(diǎn)的普通認(rèn)識。“濕”為六氣之一，從六氣角度認(rèn)識濕邪有利于CHB中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)的深度分析。從CHB的發(fā)病特點(diǎn)來看，它類似中醫(yī)學(xué)的疫病、雜氣，因?yàn)?1、CHB是由HBV引起的一種傳染性疾病?！端貑枴ご谭ㄕ摗酚?“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄段烈哒摗酚姓f:“雜氣為病，一氣自成一病?！薄爱?dāng)其時，適有某氣，專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病?！庇纱朔治?，CHB的致病因素當(dāng)以“濕疫”命名為宜?！皾褚摺睘榛家l(fā)CHB與自然界六氣的變化息息相關(guān)。近幾十年來，由于大量人類活動(特別是發(fā)展中國家)的無度干擾，氣候變化反常，六氣之“濕”運(yùn)行非其時而至或發(fā)無定時者每每有之，這與CHB高發(fā)于發(fā)展中國家、無明顯季節(jié)性、多為散發(fā)或局部流行等流行病學(xué)特征十分類似。因此，臨床治療中如何及時有效化解“濕疫”之邪，對防治CHB的發(fā)生發(fā)展有著重要意義。

2 從五運(yùn)六氣探析CHB的病變臟腑與脾腎密切相關(guān)

CHB是由HBV寄居肝臟導(dǎo)致免疫性肝損傷而觸發(fā)。肝臟位于右脅肋下，與中醫(yī)膜原位置相近。膜原為少陽所主已為中醫(yī)同行所熟知，但太陰主膜原則問道甚少。薛生白《濕熱病篇》中說:“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，既三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也”。張隱庵《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》說:“太陰在內(nèi)主膜原”。因此，CHB其病位雖在肝并與膜原相連，實(shí)則與太陰、少陽相關(guān)。在六氣中，少陽主相火，寄藏于足少陰腎水之中，通調(diào)三焦水道?！皾瘛痹诹鶜庵袨樘幤⑼了?，太陰是陽轉(zhuǎn)向陰的位置，即天氣右行的初始段，“濕”為陰邪，易傷陽氣，與太陰同氣相求，而脾喜燥惡濕，故濕邪易內(nèi)伏于太陰。當(dāng)脾經(jīng)感受溫邪，引動濕邪，則形成濕熱，肝病急性發(fā)作。另一方面，脾失健運(yùn)不能運(yùn)化水濕，腎失氣化不能蒸化水液，少陽三焦不能通調(diào)水道，則出現(xiàn)水濕津液內(nèi)停。若外邪侵入與之互結(jié)，從而出現(xiàn)伏邪發(fā)病的特點(diǎn)，故CHB發(fā)病與太陰、少陽二經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，其累及臟腑則與脾腎二臟密切相關(guān)。因此，治“濕”之核心，當(dāng)調(diào)節(jié)脾腎。脾喜燥而惡濕，腎藏相火而蒸化水氣，“益火之源，以消陰翳”，故治療當(dāng)以健脾溫腎為大法。

3 從五運(yùn)六氣自然之象辨析CHB“從脾腎論治”的重要性

中醫(yī)學(xué)理論是我們祖先在與自然界長期的斗爭中通過類比等觀察而總結(jié)出來的，來于自然，用于自然。中醫(yī)認(rèn)為，肝屬木，木在自然界生長于土壤之中，而土壤的肥沃與貧瘠，直接影響到植物生長的好壞。土壤提供了各種營養(yǎng)物質(zhì)，只有好的土壤才能生長好的樹木，還需要陽光的光和作用及水分的濡養(yǎng)。在人體中，土為脾胃，主運(yùn)化水谷及氣血生化，為機(jī)體提供營養(yǎng);腎藏精，主水，少陽相火寄藏于腎，腎陽可蒸化水氣達(dá)到水生木的目的。此為中醫(yī)學(xué)樸素的辯證法思想。

在中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，有時會發(fā)現(xiàn)CHB患者在“甲”(即十天干中的甲乙)日反而病情加重，所以然者何?按常理分析，少陽膽為甲木、厥陰肝為乙木，該日正應(yīng)HBV寄居部位“厥陰肝”、“少陽半表半里”(膜原、膽)，應(yīng)為CHB減輕、好轉(zhuǎn)或痊愈之日，而病情變化卻并非如此。如是情形，則要考慮可能不是肝病加重，而是脾胃病變影響到肝，使其在“木”日不能有好轉(zhuǎn)之機(jī)。換言之，肝為“木”，其所屬之日不見其效果，那么“土”(脾胃)肯定有問題。沒有好的“土”壤，哪有好的花木呢?所以，臨床在疏泄肝氣的同時，加以實(shí)脾(培土)之法，其效果可能會是肝病更容易好轉(zhuǎn)或痊愈，此即仲景所謂“實(shí)脾則肝病自愈焉”。在《易經(jīng)》中早就提示了肝脾的密切關(guān)系，肝為“巽”卦，脾為“坤”卦，二者關(guān)系是巽為先天卦，坤為后天卦，后天則為先天之用，因此，脾的強(qiáng)弱直接影響到肝的功能疏泄。

4 從五運(yùn)六氣分析CHB預(yù)后與脾腎的關(guān)系

《素問?藏氣法時論》曰:“肝病者，愈于丙丁，加于庚辛，持于壬癸，起于甲乙”。表明:肝病往往是在丙丁日得以緩解，在庚辛日日容易病情加重，以至于延續(xù)到壬癸日病情才能穩(wěn)定，到了甲日或乙日才能好轉(zhuǎn)或痊愈。進(jìn)一步分析:

因?yàn)楦螌佟澳尽毙?，“丙丁”日屬“火”性，“肝木”在此兩日其氣血疏泄得暢的日子，故能緩解肝病?/p>

庚辛日，屬“金”性，是“肝木”受克制而不能“疏泄條達(dá)”之日，故而肝病容易加重。

壬癸日，屬“水”性，是“肝木”受水的滋潤而生發(fā)的日子，從而肝的功能得以增強(qiáng)或恢復(fù)。因此，病情就能夠穩(wěn)定。

甲乙兩日，屬“木”性。按“場效應(yīng)”及“氣化”規(guī)律，應(yīng)是“木”與“木”相合，產(chǎn)生共振效應(yīng)的日子，它會使“肝經(jīng)”氣血旺盛，肝臟功能增強(qiáng)。因此，肝病就容易好轉(zhuǎn)或痊愈。

按照五行生克關(guān)系，水生木，故肝病與腎關(guān)系密切已經(jīng)顯而易見。在這里沒有提及“戊己”脾土，但我們知道，濕應(yīng)長夏，長夏為夏天最熱之時，本應(yīng)由“火”所主，但“火”旺則生“土”，因此，肝病在“火”日得到脾土的培育后病情可能反而好轉(zhuǎn)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f“脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時也?！奔凑f脾土治中央而主長夏，脾土能生萬物，萬物皆歸于土。在臨床上也可觀察到，到了土月的時候，肝病就會減輕，肝病發(fā)病率降低，反映在醫(yī)院就是肝病就診人數(shù)減少或重癥住院患者不多。其中，發(fā)生黃疸的重癥CHB患者，其預(yù)后張仲景在《金匱要略》提出了著名論斷:“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治”，該論斷與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝衰竭發(fā)生、發(fā)展時段的界定十分接近，足見一代醫(yī)圣對運(yùn)氣學(xué)說的高深應(yīng)用，同時也說明脾土強(qiáng)弱與CHB預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，任何邪氣發(fā)病，必須依賴于機(jī)體的免疫功能，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn):正氣虛者免疫功能最差，正虛邪實(shí)其次，而實(shí)證則不明顯，而機(jī)體的免疫功能與脾腎關(guān)系最為密切［2］。因此，脾腎二臟與CHB的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后具有舉足輕重的作用。

5 從五運(yùn)六氣探討CHB“從脾腎論治”的具體方法

中醫(yī)臨床運(yùn)用五運(yùn)六氣的鼻祖當(dāng)屬張仲景，其《傷寒論》深得其中的奧妙和精髓，按照三陰三陽，創(chuàng)造了中醫(yī)理、法、方、藥的治療體系，提出了“見肝先實(shí)脾”的理論，為中醫(yī)治療肝病奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

乙型肝炎作為一種疫病，其發(fā)病與時間、地點(diǎn)具有密切的相關(guān)性，即五運(yùn)六氣循環(huán)變化而影響到天氣的改變時，人體不能適應(yīng)異常的氣候變化，出現(xiàn)正虛邪盛而發(fā)病。中國是世界上的肝炎大國，因其位于地球的東面，性屬“木”，HBV是一種嗜肝DNA病毒，侵犯人體時，主要引起肝臟病變，肝屬“木”，依據(jù)同氣相求的原理，乙型肝炎病位在肝，中國病人最多。我們通過近幾年的臨床實(shí)踐，采用“見肝先實(shí)脾”的治療方法，取得較好的臨床效果。

《素問·至真要大論》依據(jù)六氣主客氣的勝負(fù)和藥物的性味，提出了明確的治療法則:木位之主，其瀉以酸，其補(bǔ)以辛。厥陰之客，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，以甘緩之?；馂橹?，其瀉以甘，其補(bǔ)以咸。少陰之客，以咸補(bǔ)之，以甘瀉之，以咸收之。少陽之客，以咸補(bǔ)之，以甘瀉之，以咸軟之。土位之主，其瀉以苦，其補(bǔ)以甘。太陰之客，以甘補(bǔ)之，以苦瀉之，以甘緩之。金位之主，其瀉以辛，其補(bǔ)以酸。陽明之客，以酸補(bǔ)之，以辛瀉之，以苦瀉之。水位之主。其瀉以咸，其補(bǔ)以苦。太陽之客，以苦補(bǔ)之，以辛瀉之，以苦堅之，以辛潤之。

五運(yùn)之為病是因?yàn)樘^或不及所致，因此治療大法當(dāng)瀉其盛，補(bǔ)其虛。五臟之郁，其實(shí)際就是五運(yùn)、五臟之本性被壓抑，治療本質(zhì)都是順應(yīng)五運(yùn)之性、五臟之生理特點(diǎn)而采取的治療方法;當(dāng)然，參合五臟的虛實(shí)和臟腑生克關(guān)系，抑其太過，補(bǔ)其不足。

根據(jù)上述治療原則，肝喜條達(dá)，肝病原則上以疏肝為主，順應(yīng)肝臟之本性。在春天或木運(yùn)太過時當(dāng)補(bǔ)土，因木旺克土。夏天火旺或火運(yùn)太過時補(bǔ)土，則以甘瀉之。秋天或金運(yùn)太過時金克木，木郁橫逆犯脾，以辛苦瀉金，以甘補(bǔ)土，以酸瀉木。冬天水生木，但陽氣潛藏，陰盛陽衰，脾陽不足，故助陽藏精，以苦補(bǔ)之，以甘補(bǔ)之，以咸瀉之。

太陰標(biāo)本皆陰，濕為陰邪，當(dāng)以甘溫藥除之，四逆之輩。少陽標(biāo)本皆陽，如果“濕”困少陽，陽郁化火，則易肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，當(dāng)清肝火祛濕邪，甘露消毒湯之類。

少陽、太陰皆主膜原，即同主半表半里，少陽輸轉(zhuǎn)陽氣，太陰輸轉(zhuǎn)陰精，故張仲景的少陽經(jīng)之主方為小柴胡湯以清少陽相火，補(bǔ)太陰脾土，由此，不難理解此方的妙用。如果少陽元?dú)獠蛔?，則少陽、太陰兩經(jīng)皆寒，此時，當(dāng)以甘溫補(bǔ)少陽相火、太陰脾土。李東垣的“補(bǔ)中益氣湯”是也。重者“桂附理中丸”。臨床上，我們運(yùn)用溫陽法治療乙型肝炎及陽黃類黃疸已取得了顯著效果。

［1］華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2005，13:881－891.

［2］華海清.慢性乙型肝炎病因病機(jī)探討［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2001，17(4):210－211.

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