●柴瑞震

《傷寒論》的六經(jīng)辨證是漢代張仲景在《素問(wèn)·熱論篇》的基礎(chǔ)上，發(fā)展、創(chuàng)新、完善起來(lái)的一套綜合性辨證大綱。六經(jīng)即太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰。六經(jīng)辨證則是概括了人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、氣血等生理功能和病理變化，結(jié)合參考機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱，致病原因的性質(zhì)，病位所在的淺深，病勢(shì)演變的進(jìn)退緩急，對(duì)臨床各種證候進(jìn)行分析、綜合、歸納，緊扣其證候特點(diǎn)，從而辨到了病情的性質(zhì)、病位的所在、寒熱的盛衰程度、正邪的消長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，而予以立法、處方、遣藥。所以，六經(jīng)辨證實(shí)際上涵蓋了所有的辨證方法在內(nèi)，如八綱辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、氣血辨證、三焦辨證等。在此本篇重點(diǎn)闡述六經(jīng)辨證與八綱辨證之關(guān)系。

1 六經(jīng)辨證，首辨陰陽(yáng)

通觀《傷寒論》一書(shū)，可以說(shuō)從始至終其辨證都離不開(kāi)陰陽(yáng)，人類(lèi)生存所有的疾病，亦不過(guò)陰陽(yáng)而已。《傷寒論》第7條云:“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也;無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！北緱l指出了陽(yáng)證與陰證的辨證要點(diǎn)，凡是證見(jiàn)“發(fā)熱”的，就屬于陽(yáng)證，而只是惡寒不發(fā)熱的，就屬于陰證?！秱摗分刑?yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三經(jīng)發(fā)病的證候特點(diǎn)都有“發(fā)熱”，所以就都屬于陽(yáng)證的范疇;而太陰、少陰、厥陰三經(jīng)發(fā)病的證候特點(diǎn)都是“無(wú)熱惡寒”，所以就都屬于陰證的范疇。因此，所謂六經(jīng)辨證，其實(shí)就是將太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰的辨證分成了陰和陽(yáng)兩大辨證系統(tǒng)。而在六經(jīng)每一經(jīng)的辨證中，又有一病一證的陰陽(yáng)之分。如太陽(yáng)病是屬于陽(yáng)證范疇的疾病，而“中風(fēng)”證是風(fēng)傷衛(wèi)分為陽(yáng)證，“傷寒”是邪傷營(yíng)分為陰證;外感而內(nèi)挾郁熱之大青龍湯證為陽(yáng)證，外感而內(nèi)挾水飲之小青龍湯證為陰證;“結(jié)胸”病是痰實(shí)內(nèi)結(jié)為陽(yáng)證，而“臟結(jié)”病是陰寒內(nèi)凝為陰證;“膀胱蓄水”是邪在氣分為陽(yáng)證，而“膀胱蓄血”是邪在血分為陰證;寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證，用三物小白散是陰證，而不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛不可近者，用大陷胸湯是陽(yáng)證。另如麻黃湯之“九禁”中，《傷寒論》第83條云:“咽喉干燥者，不可發(fā)汗?！薄秱摗返?4條云:“淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血?！眲t為陽(yáng)證;而瘡家、衄家、亡血家、汗家，以及病人有寒，胃中冷的則皆為陰證。

2 六經(jīng)辨證，必分表里

《傷寒論》之六經(jīng)，三陽(yáng)三陰互為表里，太陽(yáng)為少陰之表，少陰為太陽(yáng)之里;陽(yáng)明為太陰之表，太陰為陽(yáng)明之里;少陽(yáng)為厥陰之表，厥陰為少陽(yáng)之里?？傮w上看，三陽(yáng)是三陰之表，故三陽(yáng)病變應(yīng)皆屬于表證的范疇，而三陰病變則應(yīng)皆屬于里證的范疇。在具體的辨證中，則三陽(yáng)和三陰又各有表證與里證之不同，如太陽(yáng)病屬表證，而太陽(yáng)之中風(fēng)、傷寒、溫病，乃太陽(yáng)經(jīng)之表證;太陽(yáng)之蓄水、蓄血、結(jié)胸、痞證，乃太陽(yáng)經(jīng)之里證。陽(yáng)明經(jīng)證大汗、大熱、大渴、脈洪大，乃陽(yáng)明之表證;而陽(yáng)明腑證痞滿燥實(shí)，大便干結(jié)不通，黃疸及蓄血，又皆陽(yáng)明之里證。少陽(yáng)病寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干及目眩之用小柴胡湯，乃少陽(yáng)之表證;而少陽(yáng)病嘔不止，心下急，郁郁微煩，大便不通之用大柴胡湯，則為少陽(yáng)之里證。

3 六經(jīng)辨證，應(yīng)分虛實(shí)

大概而言，三陽(yáng)病變多為實(shí)證，三陰病變則多為虛證，但張仲景六經(jīng)辨證于各經(jīng)病變中，又當(dāng)辨實(shí)辨虛。如太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩之中風(fēng)證，是為太陽(yáng)之表虛證;而太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊之傷寒證，乃太陽(yáng)之表實(shí)證。就太陽(yáng)病之演變過(guò)程中而言，《傷寒論》第102條云:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！薄秱摗返?77條云:“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”等，皆太陽(yáng)病變之虛證;而《傷寒論》第71條云:“太陽(yáng)病……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”《傷寒論》第106條云:“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂……少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！薄秱摗返?24條云:“太陽(yáng)病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵擋湯主之。”則太陽(yáng)病變之實(shí)證。太陽(yáng)病誤治或治療失當(dāng)所引起的病變，其“心下痞”者，則相對(duì)為虛證;而“從心下至少腹鞕滿而痛不可近”之結(jié)胸病，則為實(shí)證。

陽(yáng)明病多為實(shí)證，然大熱耗傷氣陰之用白虎加人參湯者，則為虛證;《傷寒論》第210條其病在腑而作“鄭聲”、“直視譫語(yǔ)”而見(jiàn)下利，《傷寒論》第211條或譫語(yǔ)而脈短，以及《傷寒論》第245條汗出太過(guò)，陽(yáng)絕于里，亡津液，大便因鞕，《傷寒論》第246條脈浮而芤，《傷寒論》第196條陽(yáng)明病，反無(wú)汗，而身如蟲(chóng)行皮中狀者等等，則皆為陽(yáng)明之虛證。

《傷寒論》第103條少陽(yáng)病中，嘔不止，心下急，郁郁微煩之用大柴胡湯和《傷寒論》第104條傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱之用柴胡加芒硝湯，斯皆少陽(yáng)病之兼實(shí)證;而《傷寒論》第100條“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛”之用小建中湯，斯則少陽(yáng)之兼里虛寒證。

太陰病本屬虛證，《傷寒論》第273條及第277條若腹?jié)M而吐，時(shí)腹自痛，自利不渴，宜用理中和四逆輩，但若見(jiàn)《傷寒論》第279條“大實(shí)痛”時(shí)，則又為邪陷陽(yáng)明之太陰兼實(shí)證，故用桂枝加大黃湯。

少陰病亦多虛證，亟宜溫陽(yáng)救逆，然而，《傷寒論》第320條云:“少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯?！薄秱摗返?21條云:“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！薄秱摗返?22條云:“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯”等，則為少陰轉(zhuǎn)實(shí)之三急下證。

厥陰病更是虛實(shí)參雜，尤當(dāng)詳辨?！秱摗返?38條，里虛寒而兼肝逆，蟲(chóng)積，治宜烏梅丸?！秱摗返?57條云:“手足厥逆，咽喉不利，唾膿血，用麻黃升麻湯?！贝颂撝袙秾?shí)，實(shí)中呈虛之辨治。《傷寒論》第355條，其用瓜蒂散之吐“邪結(jié)在胸中”，治心下滿而煩，饑不能食，用《傷寒論》第371條和第373條白頭翁湯治“熱利下重”，用《傷寒論》第350條白虎湯治“傷寒脈滑而厥”，用《傷寒論》第374條小承氣湯治“下利譫語(yǔ)，有燥屎?！钡龋菇载赎幹畬?shí)證;而用《傷寒論》第370條通脈四逆湯治“下利清谷，汗出而厥。”用《傷寒論》第377條四逆湯治“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱?！币约啊秱摗返?32條病至“除中”等，又皆厥陰之虛證。

4 六經(jīng)辨證，當(dāng)知寒熱

在六經(jīng)辨證中，其寒熱辨證尤為關(guān)鍵。一般來(lái)講，三陽(yáng)病為熱證，三陰病為寒證，因寒熱之間每有真假，所以《傷寒論》第11條還特別指出了寒熱真假的辨識(shí)要點(diǎn)，“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！币杂潞筒挥聛?lái)辨寒熱真假之證。

寒熱辨證在各經(jīng)病變中普遍運(yùn)用，《傷寒論》第120條云:“太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒、發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒、發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過(guò)也?！薄秱摗返?22條云:“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也?！钡?，是太陽(yáng)寒證之辨;而《傷寒論》第63條云:“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！薄秱摗返?6條云:“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！钡?，則為太陽(yáng)病熱證之辨。

陽(yáng)明病本為熱證，故有梔子豉輩之清上焦，白虎湯、白虎加人參湯、茵陳蒿湯等之清中焦，豬苓湯清下焦，三承氣湯(三承氣湯是指調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯)、麻子仁丸蕩積熱?！秱摗返?91條，但病在陽(yáng)明而“不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼瘕，必大便初鞕后溏?！眲t為“胃中冷，水谷不別”而致，《傷寒論》第197條，若“陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛?！薄秱摗返?26條云:“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦?！币约啊秱摗返?43條云:“食谷欲嘔”之用吳茱萸湯等，則皆陽(yáng)明虛寒及寒飲上逆之寒證。

少陽(yáng)病之小柴胡湯、大柴胡湯及柴胡加芒硝湯等，皆少陽(yáng)熱證之治;而若《傷寒論》第100條“腹中急痛”用小建中湯，及《傷寒論》第147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者”之用柴胡桂枝干姜湯，則又為少陽(yáng)病中之寒證。

三陰病皆寒證，而太陰病之用桂枝加大黃湯，則是太陰病中之熱證?！秱摗返?03條，少陰病之“心中煩，不得臥”用黃連阿膠湯，《傷寒論》第319條，“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者”用豬苓湯，以及《傷寒論》第320條、第321條、第322條，少陰病陰傷熱熾之用大承氣湯急下之，又皆少陰之熱證。厥陰病的特點(diǎn)是寒熱挾雜，其間辨證用藥，就更加復(fù)雜而且詳細(xì)。如《傷寒論》第338條烏梅丸所治，是寒熱錯(cuò)雜之厥而吐蛔者;《傷寒論》第359條干姜黃芩黃連人參湯所治，是上熱下寒之食入口即吐者;而厥陰病中，更有寒熱進(jìn)退勝?gòu)?fù)以辨病變之逆順生死者，如《傷寒論》第331條云:“傷寒，先厥，后發(fā)熱而利者，必自止，見(jiàn)厥復(fù)利?！笔潜婧髦古c厥熱之關(guān)系;《傷寒論》第336條云:“傷寒病，厥五日，熱亦五日。設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈?！笔潜尕薀釙r(shí)間相等，陰陽(yáng)趨于平衡之愈候;《傷寒論》第342條云:“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也?！笔潜尕识嘤跓?，正負(fù)邪勝，病趨惡化之危候;《傷寒論》第334條云:“傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止;若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。”是辨厥后熱作陽(yáng)復(fù)，邪退病愈，以及熱勢(shì)太甚，寒雖退而陽(yáng)復(fù)太過(guò)，反致喉痹、便血之證等。而厥陰病人轉(zhuǎn)熱證者，亦復(fù)不少，尤當(dāng)辨之。如《傷寒論》第335條云:“傷寒，一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！薄秱摗返?39條云:“傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁?！糌识鴩I，胸脅煩滿者，其后必便血?！薄秱摗返?50條云:“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”等，是辨熱厥及熱厥之治法;《傷寒論》第371條云:“熱利下重者，白頭翁湯主之。”《傷寒論》第373條云:“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！笔潜尕赎師崂C治;《傷寒論》第374條云:“下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯?！笔潜尕赎幉≈袑?shí)熱下利之證治。厥陰寒證之辨，張仲景有肝寒犯胃，濁陰上逆，以致《傷寒論》第378條干嘔、吐涎沫、頭痛而用吳茱萸湯以治之者;《傷寒論》第370條有陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外，以致“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥”用通脈四逆湯以治之者;《傷寒論》第353條及第354條有陰盛陽(yáng)虛，寒冱凝冽，以致身有熱而大汗不止、腹內(nèi)拘急、四肢冷痛、厥逆下利而用四逆湯以治之者;以及《傷寒論》第351條及第352條血虛寒凝，脈絡(luò)不通，而致“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”之用當(dāng)歸四逆湯和當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，皆為厥陰病中寒證之辨。

5 結(jié)論

通觀《傷寒論》的辨證，處處都體現(xiàn)了陰、陽(yáng)、表、里、虛、實(shí)、寒、熱的辨證思維與方法。有后人認(rèn)為《傷寒論》的辨證綱領(lǐng)是“六經(jīng)辨證”，不妥貼，如程鐘齡又另立“八綱辨證”?！鞍司V辨證”是在張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證啟迪下而立的，亦可以說(shuō)張仲景是最早提出的辨證思維與方法——“六經(jīng)”，“八綱辨證”的源頭就在《傷寒論》。故王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中說(shuō):“醫(yī)莫不宗本黃岐……有論而無(wú)方，方法之備，自張仲景始……兩千年來(lái)，其間以醫(yī)名世，為世所師承者，未有不從仲景之書(shū)悟入，而能徑窺黃岐之壺奧者也”。《傷寒論》的“六經(jīng)”，應(yīng)該是張仲景創(chuàng)立的六個(gè)辨證系統(tǒng)，此六個(gè)系統(tǒng)各自鎖定了人體的一定部位，每個(gè)部位中的病變，都有陰、陽(yáng)、表、里、虛、實(shí)、寒、熱之分。所以，八綱辨證本質(zhì)上就是《傷寒論》六經(jīng)辨證。