黃文祥，康少巖

黑龍江省海倫市人民醫(yī)院，黑龍江海倫 152300

心跳呼吸驟停是臨床常見危重癥，救治的成功率很低，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇（CPCR）雖歷經(jīng)四十多年的發(fā)展，但復(fù)蘇成功率仍然令人失望。因此，人們一直在探索和改進(jìn)CPCR的救治方法。心肺復(fù)蘇（CPCR）救治中影響其成功的因素很多，為了分析影響這類患者臨床救治的因素及提高救治的成功率，我們收集了2006年3月～2007年10月因呼吸心跳驟停收入我院急診科ICU病房進(jìn)行CPCR搶救成功的12例患者的臨床資料，分析其成功的原因，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院急診科ICU病房2006年3月～2007年10月共搶救呼吸心跳驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇成功12例。男6例，女6例；年齡18～71歲，原發(fā)病有藥物中毒、支氣管哮喘、急性心肌梗死、重癥肌無力、周期麻痹等。此12例患者均為突發(fā)的心跳呼吸驟停，得到了及時(shí)有效的標(biāo)準(zhǔn)CPCR，最終康復(fù)出院。

1.2 方法

對12例因呼吸心跳驟?；颊呤杖胛以杭痹\科ICU病房后進(jìn)行持續(xù)有效的胸外按壓，聲門前高濃度輸氧、及時(shí)的氣管插管機(jī)械通氣、早期除顫和腎上腺素以及納絡(luò)酮的合理應(yīng)用，來救治呼吸心跳驟?；颊?。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

此12例院內(nèi)呼吸心跳驟停者CPCR救治成功，均得益于及時(shí)的CPCR、持續(xù)有效的胸外按壓，呼吸停止患者聲門前高濃度輸氧、及時(shí)的氣管插管機(jī)械通氣、早期除顫和腎上腺素以及納絡(luò)酮的合理應(yīng)用。CPCR救治過程中，在判斷、識(shí)別、及時(shí)CPCR、聲門前高濃度輸氧、開通氣道、胸外按壓、建立循環(huán)通道、除顫、給藥途徑、液體選擇盡早腦復(fù)蘇及其他不可改變的客觀因素（性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。┑戎T多因素中，及時(shí)的CPCR、持續(xù)有效的胸外按壓，呼吸停止患者聲門前高濃度輸氧、及時(shí)的氣管插管機(jī)械通氣、早期除顫、腎上腺素和納絡(luò)酮的合理應(yīng)用顯得尤為重要，尤其是聲門前高濃度輸氧，納絡(luò)酮的合理應(yīng)用，把握運(yùn)用好這幾項(xiàng)因素明顯提高了CPCR的救治成功率。

2.2 典型病例

67歲女患者，即往有糖尿病史5年，口服降血糖藥物維持治療。因心悸、陣發(fā)性呼吸困難曾于2006年11月9日入我院心血管內(nèi)科住院，診斷為冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停┘毙宰笮墓δ懿蝗?。心動(dòng)超聲提示：左室內(nèi)徑增大，室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱。經(jīng)系統(tǒng)治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。于2006年11月23日16：50患者因突發(fā)性呼吸困難并進(jìn)行性加重，咳白色泡沫痰，急診入ICU搶救室時(shí)突然心跳驟停隨之呼吸停止，自鼻腔溢出大量粉紅色泡沫。ECG監(jiān)測為室性逸搏心率。入院診斷：冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停┘毙宰笮墓δ懿蝗嗡[，心跳呼吸驟停。搶救經(jīng)過：立即進(jìn)行CPCR、聲門前高濃度輸氧，持續(xù)有效的胸外心臟按壓、電擊除顫（兩次）、建立循環(huán)通道（共靜脈注射腎上腎素8 mg，阿托品2 mg，碳酸氫鈉200 ml），進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣（氣管插管后共引出500 ml粉紅色泡沫狀液體），經(jīng)過近10 min的搶救，心跳恢復(fù)，20 min后自主呼吸恢復(fù)，24 h后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。

3 討論

3.1 及時(shí)的CPCR

患者突發(fā)呼吸心跳驟停，得到了及時(shí)有效的CPCR。重視胸外按壓的質(zhì)量——持續(xù)有效的胸外按壓[1]。CPCR時(shí)，快速有效均勻速胸壁充分彈性復(fù)位的按壓方能產(chǎn)生效果，不管急救人員是單人還是雙人，成人胸外按壓/人工通氣以30∶2比率進(jìn)行五個(gè)周期的循環(huán)，其中胸外按壓頻率為100次/min，成人患者進(jìn)行胸外按壓深度為4～5 cm，中途不必停下來查看患者的情況，每次按壓允許胸壁彈性回縮至正常位置，保持按壓和解除按壓兩個(gè)階段時(shí)間相等，而且盡量減少按壓中斷。因?yàn)檎_的按壓能產(chǎn)生正常的30%～40%的心輸出量，有效的按壓可保證患者有效的前向血液流動(dòng)，每次的胸部按壓都能增加血液循環(huán)；每次復(fù)蘇中斷胸部按壓，都需要多次按壓才能恢復(fù)先前所維持血液，而且許多復(fù)蘇者按壓頻率低，必然使血液循環(huán)倒退，故有效的胸外按壓操作能增加患者死里逃生的機(jī)會(huì)，挽救更多的生命。

3.2 呼吸停止患者聲門前高濃度輸氧

呼吸停止，患者的缺氧很嚴(yán)重，如不盡早進(jìn)行確實(shí)有效的呼吸復(fù)蘇等救治措施，缺氧將越來越突出，此時(shí)，組織的無氧代謝增加，代謝性酸中毒，不利于心跳和循環(huán)的恢復(fù)和維持，不能迅速糾正缺血缺氧所致的不可逆腦損害，大腦組織缺氧，心血管與呼吸中樞也隨之受到損害，因而在有限的時(shí)間內(nèi)用最簡便的方法解決好有效通氣供氧的氧濃度與呼吸復(fù)蘇的問題是心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)永恒的主題之一。

對呼吸停止和人在發(fā)病現(xiàn)場，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院急診室途中不具備氣管插管的條件下或氣管插管準(zhǔn)備階段，經(jīng)鼻導(dǎo)管插至聲門前輸注高濃度氧氣（10 L/min）可有效地延長心搏維持時(shí)間，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的胸外按壓配合鼻導(dǎo)管聲門前高濃度供氧至少在7 min內(nèi)維持有效心搏不必進(jìn)行口對口人工呼吸[2]。為氣管插管和人工通氣贏得時(shí)間，是準(zhǔn)確把握CPCR程序的有效輔助措施[3-4]，明顯改善CPCR患者預(yù)后的生存質(zhì)量，是準(zhǔn)確把握CPCR程序的有效輔助措施。其原理是由于氣體物理性從高深度向低濃度彌散，采用呼吸停止患者聲門高濃度輸氧，可以短時(shí)間內(nèi)提高肺輸氧濃度，延長組織得到氧合血灌流時(shí)間，而減少機(jī)體組織氧儲(chǔ)備的大量耗竭，從而維持改善各組織器官的氧供，此法行之有效，節(jié)省人力操作簡便，器械簡單，又能解決操作者因各種傳染病的感染不準(zhǔn)確施行口對口人工呼吸而影響通氣的弊端[5]。

3.3 及時(shí)搶救性氣管插管機(jī)械通氣

CPCR中建立循環(huán)的同時(shí)在7 min內(nèi)建立通暢呼吸道和有效呼吸是CPCR中最重要的環(huán)節(jié)[6]。由于口對口人工呼吸，鼻面罩氣囊加壓吸氧等非置管無創(chuàng)人工通氣效果不理想，血氧飽和度很難達(dá)到理想水平。原因如下：①鼻面罩與患者鼻面部接觸部分易松，易脫，易漏氣較難作到理想的全路密閉；②危重患者，舌根后墜，咽部，聲帶旁常有較多的痰液，無創(chuàng)通氣從鼻或口腔送的氣體很難理想達(dá)到肺泡，通氣效果很難保證，痰液濕化也不理想，而且對誤吸或大量痰栓堵塞氣管的嚴(yán)重窒息無效；③部分氣體進(jìn)入胃腸道易引起胃內(nèi)容物反流窒息；④口對口呼吸帶進(jìn)大量的二氧化碳也大大影響通氣質(zhì)量。因此，氣管內(nèi)置管有氣管插管和氣管切開置管兩種方法，氣管切開術(shù)需要十多分鐘或更長時(shí)間，因此，氣管插管是目前在7 min內(nèi)建立通暢呼吸道和有效呼吸的最行之有效的方法，這7 min時(shí)間在臨床上對患者來說往往意味著生命得到搶救或避免復(fù)蘇后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7]。2006年以前我院遇有需要立即進(jìn)行氣管插管的心肺腦復(fù)蘇患者和已處于潮式呼吸甚至呼吸停止的急性呼衰患者，都是呼喚麻醉師前來氣管插管。這不是在幾分鐘內(nèi)所完成的?？梢姡瑢τ谛枰⒓催M(jìn)行插管的嚴(yán)重呼吸衰竭和呼吸停止患者，要在幾分鐘內(nèi)完成氣管插管，呼喚麻醉師往往已經(jīng)太遲，必需由在場的醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行氣管插管，這就要求每個(gè)臨床一線醫(yī)護(hù)人員都要掌握搶救氣管插管技術(shù)。我院通過對急診醫(yī)生近一年的系統(tǒng)培訓(xùn)后，大多數(shù)醫(yī)生基本掌握了搶救性氣管插管技術(shù)，更重要的是，絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員的氣管插管意識(shí)有了明顯提高。結(jié)合聲門前高濃度輸氧，搶救性氣管插管，使CPCR成功率明顯提高[6-12]，獲得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3.4 納絡(luò)酮在腦復(fù)蘇中的應(yīng)用

腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵?；颊吆粑奶E停后，在常規(guī)降溫、脫水、防治抽搐、高壓氧治療、抗凝、鈣拮抗劑等常規(guī)治療情況下配合立即靜注納絡(luò)酮1.0 mg，30 min后重復(fù)應(yīng)用[13]，根據(jù)病情變化在以后0.3～4.8 mg/d應(yīng)用7～10 d，可明顯減輕腦損害。原理：在缺血缺氧的情況下，腦血流的主要調(diào)節(jié)功能長短，納絡(luò)酮通過抑制臘質(zhì)過氧化，穩(wěn)定細(xì)胞膜，改善呼吸心跳驟?；颊弋惓５纳M(jìn)指標(biāo)，改善能量代謝，從而改善血流、提高腦灌注，逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性嗎啡樣要質(zhì)（β-內(nèi)啡肽）繼發(fā)的腦損害，有腦保護(hù)作用。

3.5 在CPCR中，其他搶救措施也尤為重要

如早期除顫、靜脈給藥方法、如何選擇液體以及腎上腺素等的合理應(yīng)用。本組資料表明，在CPCR救治過程中的諸多影響因素里，把握運(yùn)用好及時(shí)的CPCR持續(xù)有效的胸外按壓，呼吸停止患者聲門前高濃度輸氧，及時(shí)的氣管插管機(jī)械通氣和腎上腺素的合理應(yīng)用顯得尤為重要，明顯的得高了CPCR的救治成功率。從而挽救了不少瀕危傷病者的生命使他們重新回到生活，回到社會(huì)，發(fā)揮他們的才華智慧，讓生命再現(xiàn)輝煌。

[1]美國心臟協(xié)會(huì).國際心肺復(fù)蘇(CPR)與心血管急救(ECC)指南2005[S].2005.

[2]彭翔,蘇雪娥.呼吸停止病人聲門前高濃度輸氧對心律心電活動(dòng)的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué),2006,26(4)：258-260.

[3]陳天鐸,李培杰.院內(nèi)心搏驟停人瀕死喘息的調(diào)查與研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2001,10(3)：188-189.

[4]王立祥.程顯聲.準(zhǔn)確把握心肺復(fù)蘇程序[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(6)：367.

[5]景炳文.王一鏜.心肺復(fù)蘇就職工爭議問題的商榷[J].中華急診學(xué)雜志,2004,12(3)：212-214.

[6]蔡鐵良.氣管插管時(shí)機(jī)對心肺復(fù)蘇預(yù)后的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1999,11(1)：31.

[7]Chandra N,Rodikoff M,Weisfeldt ML.Simultaneous chest compressio n and ventila tion at high airway pressure during cardiopulmonaty resuscitation[J].Lancet,1980,26：175-178.

[8]Gisvold SE,Sterz F,Abramson NS,et al.Cerebral resuscitation from cardiac arrest：treatment potentials[J].Crit Care Med,1996,24：569.

[9]楊明公,李鳳華,池洪偉.院前急救死亡778例分析[J].急診醫(yī)學(xué),2000,9(4)：264.

[10]吳恒義,池麗莊.氣管置管失誤的思考[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1999,11(11)：690.

[11]魏林,李健,鐘沛霖.急診氣管插管搶救呼吸衰竭29例[J].上海鐵道大學(xué)學(xué)報(bào),1999,20(9)：80.

[12]Winchell RJ,Hoyt DB.Endotracheal intubation in the fidld improves survival in patients with severe head injurym[J].Arch Sutg,1997,132(6)：592-597.

[13]周赤龍,謝培增,朱紅勝,等.納絡(luò)酮治療心跳呼吸驟停的神經(jīng)電生理研究[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2007,21(2)：15-17.