方 玲，杜偉杰，張偉國

茂名市人民醫(yī)院腦內(nèi)三科，廣東茂名525000

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）是缺血性腦血管病的特殊類型，臨床上較少見，占所有率中的1%[1]，臨床表現(xiàn)復雜，缺乏特異性，易造成誤診，延誤治療，并有較高的死亡率和致殘率。因此對該病的早期診斷及早治療可以改善患者的預后，現(xiàn)將我科2005年3月～2009年12月收治的12例CVST患者總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年3月～2009年12月我科已確診住院的CVST患者12例，均行頭顱CT，頭顱MRI+MRV檢查。其中女性10例，男性2例，年齡22～68歲，平均32.2歲，其中非感染性病例8例（產(chǎn)褥期5例，人工流產(chǎn)后1例，長期口服避孕藥1例，頭部外傷1例），感染性病例2例（副鼻竇炎），病因不明2例。12例患者既往健康，均無高血壓、糖尿病及癲癇病史。本組患者均為急性起病，首發(fā)癥狀為頭痛11例（83.3%），伴惡心、嘔吐8例，頭痛伴癲癇發(fā)作3例，頭痛伴肢體偏癱2例，以意識障礙起病2例，伴精神癥狀1例，發(fā)熱2例，眼球活動障礙2例。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 12例患者均早期行頭顱CT（西門子16排螺旋CT）檢查，結(jié)果2例顯示右額頂葉腦出血，2例蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例顯示腦組織腫脹飽滿伴腦室縮小，5例頭顱CT未見異常。12例患者均行MRI與MRV檢查（Philips gyroscan intera 1.5T超導型磁共振儀，飛利浦公司）結(jié)果顯示：上矢狀血栓形成8例，上矢狀竇并橫竇血栓形成2例，乙狀竇血栓形成1例，海綿竇血栓形成1例，MRI顯示相應(yīng)靜脈竇血管流空信號消失，T1WI呈低等信號或高密度信號，T2WI呈高信號。MRV檢查12例患者均顯示有靜脈竇閉塞或充盈缺損。3例患者有腦實質(zhì)水腫，2例有右額頂葉腦出血，2例有蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2.2 實驗室檢查 所有患者入院24 h內(nèi)均行血常規(guī)檢查，其中2例白細胞增高，止凝血功能均未見異常，心電圖檢查正常。腦脊液檢查：12例患者均行腰穿腦脊液檢查，壓力均增高，最高達410 mm H2O，腦脊液常規(guī)及生化均未見異常。

1.2.3 治療 ①脫水降顱壓：患者入院后根據(jù)病情均給予脫水劑治療：常用20%甘露醇125 ml加壓靜滴，每6～8小時1次，與甘油果糖250 ml交替應(yīng)用，每日1～2次。②抗凝治療：低分子肝素5 000 U皮下注射，每日2次，療程14 d，部分患者輔以華法林口服，依據(jù)凝血酶時間及活動度或國際標準化比值（INR）維持在2.5～3.5[3]來調(diào)整華法林劑量。③溶栓治療：對發(fā)病時間小于3 d的無腦出血的患者給予尿激酶50萬U靜滴，每日1次，連用3～5 d。④抗感染及對癥治療：對合并感染者聯(lián)合應(yīng)用足量敏感抗生素治療，抗癲癇、擴容及活血化瘀治療。⑤重癥病例予甲強龍或地塞米松治療，注意應(yīng)激性潰瘍出血等副作用。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)治療，其中治愈8例，好轉(zhuǎn)3例，死亡1例。有5例出院時復查頭顱MRI+MRV顯示靜脈竇影像恢復正常，2例顯示部分再通。

3 討論

CVST是一組由多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)的血管病，病因相當復雜，研究認為其發(fā)病與血液凝固性改變及動力學變化有關(guān)[4]，一般分為感染性和非感染性。臨床上多以急性起病為主。感染性多為顏面部炎癥、鼻竇炎、中耳炎等；非感染性常見病因為產(chǎn)褥期、妊娠、脫水、營養(yǎng)不良、長期口服避孕藥或血液病等，好發(fā)部位為上矢狀竇。有部分患者無明顯病因及危險因素，男性患者多與系統(tǒng)性疾病，如白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脈管炎、腎病綜合征及潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)，可能存在著先天性血栓癥傾向，高半胱氨酸血癥也可能是其發(fā)病的危險因素之一[1-2]。本組患者中有10例病因明確，其中5例發(fā)生在產(chǎn)褥期，有2例為高齡產(chǎn)婦，產(chǎn)后第2天發(fā)病，考慮與產(chǎn)后失血、大量出汗、血液濃縮，使血液黏度增加，血流緩慢，易形成血栓。長期口服避孕藥，避孕藥中的雌激素可使凝血原酶及血小板數(shù)量增加及聚集性增加，使血流緩慢也易致血栓形成。2例患者有副鼻竇炎，形成炎性靜脈血栓。

顱內(nèi)靜脈竇是靜脈回流的主要通道，顱內(nèi)靜脈竇阻塞后可擴展到大腦皮層和皮層下靜脈，致使靜脈回流受阻，導致腦組織淤血水腫、壞死或出血。臨床主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)：如頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等，其他可伴有意識障礙、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作等癥狀，所以臨床上對高危人群，如孕產(chǎn)婦、口服避孕藥、頭面部感染及凝血機制異常及外傷史后出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)者，頭顱CT無占位性病變時，應(yīng)考慮本病的可能，盡早行頭顱MRI+MRV檢查以明確診斷。早期CT掃描缺乏特異性，30%的CVST病例CT顯示正常[5]，少數(shù)病例有發(fā)現(xiàn)空三角征或條索征，但常易漏診。本組患者中有5例頭顱CT未見異常（41.6%），2例表現(xiàn)腦出血或腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，易致誤診；而頭顱MRI+MRV檢查陽性率可高達95.5%[6]，被認為是目前無創(chuàng)性診斷CVST最佳方法[7]，MRI是診斷腦靜脈竇血栓形成的重要方法，MRV是診斷腦靜脈竇血栓形成的重要補充手段，二者并用幾乎可對所有腦靜脈竇血栓做出正確診斷，并可克服血管造影診斷腦靜脈竇血栓的缺點[8]。DSA是診斷CVST的“金標準”，表現(xiàn)為病變的靜脈竇在靜脈時期不顯影，但其為創(chuàng)傷性檢查，費用大，重復操作性差，又有加重顱高壓的危險，故不作為常規(guī)檢查，只有在MRI+MRV檢查尚不能確診時才考慮行DSA檢查。

目前CVST治療方法為綜合治療，但及早抗凝及脫水降顱壓減輕腦水腫可改善預后，降低死亡率。有適應(yīng)證患者可應(yīng)用尿激酶溶栓治療。低分子肝素是治療的首選藥物，比普通肝素副作用小，無需常規(guī)監(jiān)測止凝血功能，即使在CVST合并出血性梗死，應(yīng)用肝素治療也不會加重出血或?qū)е滦碌某鲅猍9]，口服華法林治療的時間至少維持3～6個月可預防復發(fā)。本組8例治愈，3例明顯好轉(zhuǎn)出院，死亡1例。有7例隨診半年無復發(fā)病例。

通過本文的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期有效的治療可以降低CVST的致殘率和死亡率，改善患者的預后。

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