杜荷榮

北京市延慶縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102100

腹腔妊娠是一種罕見的異位妊娠，是胎兒位于在子宮以外的腹腔臟器表面生長發(fā)育，發(fā)生率低，孕產(chǎn)婦死亡率高，不易早期診斷，臨床上常會(huì)出現(xiàn)誤診，繼而出現(xiàn)延誤治療。本文就我院收治的2例腹腔妊娠，將其診斷及治療經(jīng)過報(bào)道分析如下：

1 一般資料

患者1，32歲，孕2產(chǎn)1，于2008年4月3日因“停經(jīng)49 d，B超檢查提示子宮附件區(qū)包塊”入院?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)規(guī)律，6/30 d，末次月經(jīng)2008年2月14日，量色同前，停經(jīng)后偶有輕微腹痛，無陰道出血。于2008年3月27日查尿妊娠反應(yīng)陽性，B超示宮腔內(nèi)未見胎囊，入院當(dāng)日復(fù)查B超示右子宮附件區(qū)混合性包塊 2.3 cm×1.7 cm。入院查體：T 36°С，P 85次/min，R 18 次/min，BP 90/60 mm Hg（1 mm Hg=1.33 kPa）。 一般情況好，無明顯貧血貌，心肺（-），腹軟，無壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音（-）。 婦科檢查：外陰（-），陰道暢，無出血，宮頸輕度糜爛，搖舉痛（-），子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)好，無壓痛，雙子宮附件區(qū)未及明顯異常。輔助檢查：尿妊娠反應(yīng)（+），血絨毛膜促性腺激素（HCG）35 123.52 mIU/ml。B超提示右附件區(qū)混合性包塊2.3 cm×1.7 cm。入院初步診斷：異位妊娠。完善相關(guān)檢查，向患者及家屬交代病情，強(qiáng)烈要求保守治療。于4月4日開始服用米非司酮50 mg，2次/d，于2008年4月5日肌注甲氨蝶呤80 mg，2008年4月7日血HCG 34 833.60 mIU/ml，于2008年4月10日再次肌注甲氨蝶呤80 mg。2008年4月11日查血HCG 28 439.19 mIU/ml，B超提示子宮后方可見2.2 cm×2.0 cm不均勻回聲，其內(nèi)可見約0.5 cm胎芽樣回聲。隨即在腰硬聯(lián)合麻醉下行開腹探查術(shù)。術(shù)中查子宮、雙卵巢、雙輸卵管外觀正常，無明顯出血點(diǎn)，腹腔少量游離血，約50 ml，子宮直腸窩有一直徑4 cm血塊，與子宮、直腸粘連，取出血塊后發(fā)現(xiàn)內(nèi)有絨毛組織，血塊附著處出血，予以止血，甲氨蝶呤30 mg噴入子宮直腸窩。術(shù)后診斷：腹腔妊娠。術(shù)后第5天查血HCG 276.22 mIU/ml。病理：送檢物為絨毛組織及機(jī)化凝血塊，少許絨毛機(jī)化、部分絨毛間質(zhì)纖維組織增生。

患者 2，30歲，孕 2產(chǎn) 1，于 2011年 1月 22日因“停經(jīng)31 d，腹痛1周”入院?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)規(guī)律，5/30 d，末次月經(jīng)2010年12月22日，量色同前。入院前1周因上腹部疼痛，伴惡心嘔吐、不能進(jìn)食，在外院按“胃炎”治療無好轉(zhuǎn)，疼痛持續(xù)存在，陣發(fā)性加重，無陰道出血，入院前1 h腹痛加劇，不能平臥，伴胸悶、腹脹，B超示盆腔包塊性質(zhì)待定。入院查體：T 36.8°С，P 88 次/min，R 20 次/min，BP 110/60 mm Hg，一般狀況可，痛苦面容，輕度貧血貌，眼瞼略蒼白，心肺（-），腹部壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（±），移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查：外陰（-），陰道暢，無出血，宮頸搖舉痛（+），子宮前位，正常大小，壓痛（+），左附件區(qū)厚，壓痛（+），未及明顯包塊，右側(cè)（-）。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.1×109/L，HGB 91 g/L，尿妊娠反應(yīng)（+），血 HCG 7 120.24 mIu/ml，B 超：宮體 5.6 cm×5.3 cm×4.1 cm，左附件可見7.6 cm×5.0 cm不均勻回聲，盆腹腔可見游離積液，最大液深6.6 cm，后穹隆穿刺抽出不凝血5.0 ml。入院初步診斷：異位妊娠，貧血。入院后在腰硬聯(lián)合麻醉下行開腹探查術(shù)。術(shù)中所見：腹腔內(nèi)大量陳舊性積血，子宮表面無異常，雙輸卵管及右卵巢外觀正常，無活動(dòng)性出血，左卵巢增大，直徑5 cm，表面無破損。清除積血，子宮膀胱陷凹處有陳舊性機(jī)化血塊，部分致密粘連于前腹壁，取出血塊發(fā)現(xiàn)內(nèi)有絨毛直徑2.5 cm，其附著處腹壁有蛻膜樣組織，滲血，予以止血，剝除左卵巢腫物，甲氨蝶呤30 mg噴入子宮膀胱陷凹。術(shù)中清理腹腔內(nèi)積血1 800 ml，輸懸紅2 U。術(shù)后診斷：腹腔妊娠，貧血。術(shù)后第3天血HCG 1 607.35 mIU/ml，術(shù)后第6天HCG 325.05 mIu/ml，術(shù)后第8天HCG 58.19 mIU/ml。病理：①腹腔送檢物為絨毛組織，局灶滋養(yǎng)葉細(xì)胞輕度增生；②左卵巢漿液性囊腫。

2 討論

腹腔妊娠是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠，指妊娠位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病率約為1∶15 000，母體死亡率約為5%，胎兒存活率僅為1%[1]。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，診斷原發(fā)性腹腔妊娠需具備3個(gè)條件：①輸卵管、卵巢正常，無近期妊娠的證據(jù)；②無子宮腹膜瘺的形成；③妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠等可能性。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎落入腹腔，部分絨毛組織仍附著于原著床部位，并繼續(xù)向外生長，附著于盆腔腹膜及鄰近臟器表面[1]。

因腹腔妊娠臨床少見，故早期的腹腔妊娠易被診斷為一般的異位妊娠，常在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病灶位于腹腔內(nèi)而確診，而中晚期的腹腔妊娠臨床更為罕見，且其臨床表現(xiàn)與宮內(nèi)妊娠有相似之處，故往往會(huì)因被忽視得不到早期診斷及治療，出現(xiàn)致命性大出血[2]，雜志上時(shí)有中晚期腹腔妊娠的個(gè)案報(bào)道。本文中患者1因異位妊娠保守治療效果不佳而行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為腹腔妊娠而確診，而患者2其復(fù)雜性在于術(shù)前超聲提示附件區(qū)包塊，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有卵巢腫物，2例均未于術(shù)前確診。

腹腔妊娠一旦確診，手術(shù)是唯一選擇。在實(shí)際工作中，為提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，需加深對特殊異位妊娠的認(rèn)識(shí)，盡量減少誤診而延誤治療[3-5]。在手術(shù)時(shí)，需仔細(xì)探查，尤其在雙側(cè)子宮附件外觀正常，或雖有破口而未找到絨毛時(shí)，要警惕腹腔妊娠的可能性[6]，可將積血塊一并送檢，請病理科醫(yī)生協(xié)助工作，且術(shù)后要監(jiān)測血HCG下降情況，加強(qiáng)隨訪，以防漏診漏治。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：110-111.

[2]盧煥霞,李素潔,曾菲.腹腔妊娠的誤診分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(26)：82-83.

[3]章云霞.原發(fā)性腹腔妊娠誤診1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,7(24)：443.

[4]楊再雁.超聲診斷腹腔妊娠2例回顧分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(7)：146.

[5]江曉玲,祝甫芳.腹腔妊娠1例臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(4)：110.

[6]普瓊,蔡惠玲.原發(fā)性腹腔妊娠誤診2例[J].中國誤診學(xué)雜志,2005,5(11)：2191.