梁禮平，黃 瑩，李嘉家

福建省泉州第一〇八醫(yī)院放射科，福建泉州 362000

肝移植成功與否與術(shù)前是否能充分了解肝臟有關(guān)血管的解剖情況有很大關(guān)系，根據(jù)患者不同的血管情況制訂適合患者的術(shù)式，因此術(shù)前能否獲得肝臟有關(guān)血管的走行、變異等情況成為影響肝移植成功率的重要因素之一。隨著64層CT的廣泛應(yīng)用[1]，經(jīng)計(jì)算機(jī)程序處理采用多種后處理方法，重建出立體的三維圖像，獲得類(lèi)似于血管造影的圖像[2-3]。MSCTA可提供關(guān)于肝血管解剖及變異的重要信息。Kamel等[4]的研究結(jié)果顯示，MSCTA能夠準(zhǔn)確顯示肝血管三級(jí)或三級(jí)以上分支，這些對(duì)肝移植術(shù)式的選擇以及防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面有著重要的臨床意義。

1 肝血管對(duì)肝移植的影響

1.1 肝動(dòng)脈解剖分型及對(duì)肝移植手術(shù)的影響

肝動(dòng)脈變異較為常見(jiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝動(dòng)脈變異發(fā)生率為21%～45%[5]，國(guó)際上較為廣泛應(yīng)用的是Michels分型，此種分型法至今被國(guó)際學(xué)術(shù)界視為研究肝動(dòng)脈解剖變異的標(biāo)準(zhǔn)之一[6]，它將肝動(dòng)脈解剖及變異分為10型。Ⅰ為腹腔干分出肝總動(dòng)脈，向下分為胃十二指腸動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，再分為肝左、右動(dòng)脈；Ⅱ?yàn)樘娲巫髣?dòng)脈，起源于胃左動(dòng)脈；Ⅲ為替代肝右動(dòng)脈，起源于腸系膜上動(dòng)脈；Ⅳ為替代肝左及替代肝右動(dòng)脈并存；Ⅴ為副肝左動(dòng)脈，起源于胃左動(dòng)脈；Ⅵ為存在副肝右動(dòng)脈；Ⅶ為副肝左及副肝右動(dòng)脈并存；Ⅷ為替代肝左動(dòng)脈及副肝右動(dòng)脈并存或者替代肝右動(dòng)脈及副肝左動(dòng)脈并存；Ⅸ為肝總動(dòng)脈，起源于腸系膜上動(dòng)脈；Ⅹ為肝總動(dòng)脈，起源于胃左動(dòng)脈。其中Ⅰ型為典型解剖即正常型，其余為變異型肝動(dòng)脈。

變異的肝動(dòng)脈為手術(shù)增添了變數(shù),例如右肝移植時(shí)，當(dāng)肝動(dòng)脈系統(tǒng)特別是肝右動(dòng)脈出現(xiàn)解剖變異時(shí)，手術(shù)方式需進(jìn)行相應(yīng)地調(diào)整。Ishigami等[7]研究表明，存在肝動(dòng)脈變異的患者肝移植術(shù)后發(fā)生肝動(dòng)脈并發(fā)癥的可能性明顯高于不存在肝動(dòng)脈變異的患者。因此，術(shù)前對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異的充分了解，可以使手術(shù)方案選擇和制訂更為恰當(dāng)，減少治療的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 門(mén)靜脈解剖分型及對(duì)肝移植手術(shù)的影響

門(mén)靜脈變異相對(duì)較少，但其一旦出現(xiàn)對(duì)手術(shù)影響較大。門(mén)靜脈的解剖根據(jù)Akgul分型可分為5型，A為門(mén)脈主干在肝門(mén)處分為左、右兩支，右支又分為右前支和右后支；B為三分叉型，門(mén)脈主干直接分為左支、右前支及右后支三支；C為門(mén)脈右后支起源于門(mén)脈主干；D為門(mén)脈右前支起源于門(mén)脈左支；E為門(mén)脈左支缺如，門(mén)脈主干在進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)分出肝右葉的分支，然后再轉(zhuǎn)向左側(cè)，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)作為門(mén)靜脈左支。A型為正常型，其余為變異型。

門(mén)靜脈變異會(huì)增加手術(shù)操作的難度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至成為肝移植的禁忌證。例如B型和C型，如不得不將存在這2型變異的人作為供體，行肝右葉移植不能準(zhǔn)確定位門(mén)靜脈分支的離斷面,手術(shù)過(guò)程中需增加額外的步驟，進(jìn)行血管成形后再進(jìn)行吻合，術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性也將大大增加[8]，是肝移植手術(shù)的相對(duì)禁忌證。D型和E型不能進(jìn)行血管吻合，是肝移植手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。由此可見(jiàn)對(duì)門(mén)靜脈進(jìn)行術(shù)前分析可對(duì)手術(shù)術(shù)式的選擇、提高手術(shù)成功率及預(yù)防并發(fā)癥有著重要意義。

1.3 肝靜脈變異對(duì)肝移植手術(shù)的影響

多層螺旋CT血管成像可清楚顯示肝靜脈的形態(tài)、結(jié)構(gòu)。肝靜脈是否存在解剖變異，是否有癌栓、血栓的形成，會(huì)影響供者和受者相應(yīng)血管吻合的部位和方式[9]。因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解肝靜脈有無(wú)變異，腔內(nèi)有無(wú)栓塞及其性質(zhì)。據(jù)報(bào)道，肝移植術(shù)后肝靜脈并發(fā)癥發(fā)生率＜1%[10]，包括血栓形成和狹窄，吻合口處好發(fā)。早期準(zhǔn)確診斷血管性并發(fā)癥能及早地進(jìn)行處理，提高肝移植成功率。

2 影像后處理技術(shù)

多層螺旋CT肝血管成像主要有以下4種后處理技術(shù)：①最大密度投影（MIP）；②容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）；③多平面重建（MPR）；④表面陰影顯示法（SSD）。MIP能更清晰地顯示血管遠(yuǎn)端分支，能夠顯示更多的肝內(nèi)次級(jí)分支，特別是對(duì)三級(jí)及以上細(xì)小分支，特別是腫瘤供血?jiǎng)用}和瘤內(nèi)腫瘤血管顯示較好，缺點(diǎn)是結(jié)構(gòu)重疊較多[11-12]。VR對(duì)比MIP、MPR來(lái)說(shuō)有很好的空間立體感，通過(guò)旋轉(zhuǎn)觀察各分支走行情況，能有效避免重疊圖像，它也能夠清晰顯示病變的范圍、位置以及其與肝血管之間的關(guān)系[13]。多角度的MPR圖像可顯示細(xì)小血管的走行，可以對(duì)薄層軸位圖像連續(xù)觀察[14]，能對(duì)某些有爭(zhēng)議血管走行情況進(jìn)行更為細(xì)致的觀察。缺點(diǎn)是空間立體感弱，且編輯相對(duì)較為費(fèi)時(shí)。SSD[15]也有好的空間立體感，對(duì)肝血管起源的顯示比MIP更直觀，缺點(diǎn)是易受閾值的影響，小的分支難于顯示，相對(duì)其他重建方式應(yīng)用較少。 MIP、VR、MPR在顯示肝血管三級(jí)及以上血管時(shí)與DSA未見(jiàn)明顯差異。以上4種重建方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可以利用多種重建方法綜合評(píng)價(jià)肝血管，揚(yáng)長(zhǎng)避短，從而更好地評(píng)價(jià)肝血管的情況。

3 展望

以上研究表明，MSCTA操作簡(jiǎn)單易行，且相對(duì)無(wú)創(chuàng)，并有強(qiáng)大的三維后處理功能，可以多角度、多方位、多層面觀察肝血管的起源、走行及分支情況，又可顯示鄰近結(jié)構(gòu)情況，能為術(shù)前提供肝移植相關(guān)詳細(xì)準(zhǔn)確的信息，這些信息對(duì)于制訂更安全的手術(shù)計(jì)劃，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義，是一種安全高效的評(píng)估肝移植的檢查方法。相信隨著CT成像技術(shù)的快速發(fā)展，后處理軟件技術(shù)的不斷升級(jí)，CT三維血管重建會(huì)在臨床肝移植方面得到越來(lái)越多的推廣和應(yīng)用。

[1]張龍江,包顏明,楊亞英.多層螺旋CT血管成像[M].昆明:云南科技出版社,2004:12.

[2]Prokop M.Multislice CT angiography[J].Eur JRadiol,2000,36(2):86-96.

[3]Taguchi K,Anno H.Hightem poral resolution for multislice helical computed tomography[J].Med Phys,2000,27(5):861-872.

[4]Kamel IR,Raptopoulos V,Pomfret EA,et al.Living adult right lobe liver transplantation:imaging before surgery with multidetector multiphase CT[J].AJR,2000,175(4):1141-1413.

[5]Kamel IR,Kruskal JB,Keogan,et al.Impact of multidetec to CT on donor selection and surgical planning before living adult right lobe liver transplantation[J].AJR,2001,176(1):193-200.

[6]丁鶯,嚴(yán)福華,徐鵬舉,等.多層螺旋CT肝動(dòng)脈造影在肝移植受體術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用[J].復(fù)旦學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2008,35(4):494-497.

[7]Ishigami K,Zhang Y,Rayhill S,et al.Doesvariant hepatic artery anatomy in a liver transplant recipient increase the risk of hepatic artery Complications after transplantation[J].AJR Am J Roentgenol,2004,183(6):1577-1584.

[8]程悅,沈文,祁吉.多層螺旋CT在活體肝移植供體術(shù)前血管評(píng)估中的價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2009,25(7):981-985.

[9]Imamura H,Makuuchi M,Sakamoto Y,et al.Anatomical keys and pitfalls in living donor liver transplantation [J].Hepatobiliary Pancreat Surg,2000,7(4):380-394.

[10]Guckel berger O,Stange B,Glanemann M,et al.Hepatic resection in liver transplant recipients:single center experience and review of the literature[J].Am Transplant,2005,5(10):2403-2409.

[11]Johnson PT,Health DG,Kuszyk BS,et al.CT angiography with volume rendering:advantagesand applicationsinsplanchnic vascular imaging[J].Radiology,1996,200(2):564-568.

[12]Johnson PT,Health DG,Bliss DF,et al.Three-domensional CT:realtime interactive volume rendering[J].AJR,1996,171(3):581-583.

[13]Health DG,Soyer PA,Kwzyk BS,et al.Three-dimensional spiral CT duringarterial portography:comparison of threerenderingrechniques[J].Radiographics,1995,15(4):1001-1011.

[14]Sahani D,Saini S,Pena C,et al.Using multidetector CT for preoperative vascular liver neoplasms evaluation of neoplasms:technigue and results[J].AJR,2004,179:53-55.

[15]Ney DR,DrebinRA,Fishman EK,et al.Volumetric rendering data:principles and techniques[J].Computer Graphics App,1990,10(1):24-32.