林東仕 李平 謝少玲

為了規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，根據(jù)衛(wèi)生部于新《處方管理辦法》，2007年5月1日我院建立了處方點(diǎn)評制度。處方點(diǎn)評制度的建立，結(jié)束了臨床用藥長期無監(jiān)控的局面，通過處方點(diǎn)評對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，為藥師對臨床不合理用藥進(jìn)行科學(xué)干預(yù)提供了強(qiáng)有力的手段[1]。

1 資料與方法

從2010年每月隨機(jī)抽取100張?zhí)幏?，總共抽取門診處方1200張，按《醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范》對所用藥品數(shù)量、每張?zhí)幏浇痤~、使用藥品的劑型、含有抗菌藥物的處方、處方內(nèi)容項(xiàng)目、配伍禁忌、無適應(yīng)證用藥等統(tǒng)計(jì)分析、點(diǎn)評。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 1200份處方中平均每份處方113.33元，使用針劑的處方占24.0%，處方用藥平均品種數(shù)為2.98種，使用抗菌藥物的處方全部處方的46.0%?？咕幬锏氖褂梅謫为?dú)使用、二聯(lián)、三聯(lián)和四聯(lián)等情況。成人單獨(dú)使用抗菌藥物的處方為204份(73.9%)，成人處方二聯(lián)用抗菌藥物處方61份(22.1%)，三聯(lián)或三聯(lián)以上的處方11份(4.0%)。兒科處方單獨(dú)使用抗菌藥物的處方251份(90.1%)，二聯(lián)或二聯(lián)以上的處方25份(9.9%)。1200份處方中使用藥物314種，共使用基本藥物269種，占所有藥物的85.7%，用通用名開具的藥物307種，占全部藥物的97.8%。

2.2 處方點(diǎn)評結(jié)果 處方點(diǎn)評分為合格處方、不合格處方和不合理處方。不合格處方17張，不合格率2.04%，不合理處方53張，不合理率4.42%。

3 處方點(diǎn)評與體會

通過處方點(diǎn)評工作的開展，我院在處方合格率得到了很大的提高并一直維持在98%左右。大處方得到了有效的遏制，診斷書寫得更加全面，重復(fù)用藥現(xiàn)象得到很大改善，用藥合理性也不斷的增強(qiáng)。下面就幾個(gè)實(shí)例談?wù)勛约旱捏w會。

3.1 選藥不適宜

3.1.1 處方內(nèi)容 患者女，29Y診斷 咳嗽 藥物:克拉霉素分散片0.125 g ×12 s，0.125 g，口服，2 次/d，復(fù)方甲氧那明膠囊(阿斯美)1 s×30，2 s，口服，2 次/d。

3.1.2 點(diǎn)評內(nèi)容 引起咳嗽原因較多，克拉霉素沒有明確的用藥指征。大環(huán)內(nèi)酯類多為CYP450的抑制劑，抑制強(qiáng)度為:紅霉素=克拉霉素(強(qiáng)效)＞羅紅霉素(中效)＞乙酰螺旋霉素。阿奇霉素抑制作用極弱，可選擇使用[2]。如果該患者有明確指征需服用抗菌藥物，推薦使用一、二代頭孢，或阿奇霉素。不推薦使用呼吸喹諾酮，原因類似羅紅霉素。復(fù)方甲氧那明含有25 mg的氨茶堿，主要由CYP450酶系代謝，克拉霉素為CYP450酶強(qiáng)效抑制藥，可使氨茶堿血藥濃度提高5倍以上，患者不良反應(yīng)幾率大大增加，因茶堿為一治療窗窄的藥物，如患者為氨茶堿的慢代謝者，則極易導(dǎo)致氨茶堿中毒甚至死亡。故不主張此類藥物與含有氨茶堿類藥物合用。

3.1.3 體會 點(diǎn)評此張?zhí)幏綍r(shí)，適值“毒藥事件”沸沸揚(yáng)揚(yáng)。據(jù)報(bào)導(dǎo)，某地區(qū)某醫(yī)生為一18歲女孩開具了羅紅霉素與阿斯美膠囊，患者因種種原因而死亡。半月后，患者母親把剩余藥品扔給自己狗吃，狗吃完后死亡，患者母親遂發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)藥品合用有毒性反應(yīng)，向記者反映，此事見著于各報(bào)紙網(wǎng)絡(luò)，最終，法院判定當(dāng)事醫(yī)生負(fù)次要責(zé)任，并被要求給予賠付，一時(shí)院內(nèi)議論紛紛。筆者下臨床科室查房，病區(qū)醫(yī)生也問起此事，因?yàn)檫@種聯(lián)用方式他們也經(jīng)常使用，并未發(fā)現(xiàn)有何不妥，經(jīng)一番解釋后，醫(yī)生才有了解。隨后在一次醫(yī)院的晨學(xué)當(dāng)中，藥劑科以《藥物使用安全》為題，為醫(yī)生宣講了一些相關(guān)知識以及注意事項(xiàng)，加深了醫(yī)生的映像，并且藥劑科又一次以書面形式對此類用藥處方做出點(diǎn)評。事后，醫(yī)院處方及臨床科室碰到此類藥物合用，大都會避免相關(guān)CYP450的抑制劑。筆者的體會就是，要合理運(yùn)用一些熱點(diǎn)問題，因勢利導(dǎo)在吸引醫(yī)生眼球的時(shí)候，點(diǎn)評相關(guān)處方，發(fā)表出正確的觀點(diǎn)，處方點(diǎn)評的工作才收到時(shí)效，例如“退熱藥尼美舒利”在兒科的使用問題，“羅格列酮”黑框警示問題等。

3.2 無用藥指征

3.2.1 處方內(nèi)容 患者女，25歲，診斷:蕁麻疹 藥物:枸地氯雷他定片 8.8 mg×12 s，8.8 mg，口服，1 次/d，復(fù)方甘草酸苷片 100 mg ×100 s，100 mg，口服，3 次/d，加替沙星葡萄糖注射液0.4 g×6瓶，0.4 g靜脈注射，1次/d。

3.2.2 點(diǎn)評內(nèi)容 蕁麻疹的治療目的是發(fā)現(xiàn)和清除潛在的病因和/或誘發(fā)因素以及緩解癥狀。藥物治療首選第二代抗組胺藥物(nsAH，無鎮(zhèn)靜作用的H受體阻斷劑，例如氯雷他定、西替利嗪等)，如常規(guī)劑量的nsAH治療無明顯效果，應(yīng)考慮增加nsAH的劑量(最大可加到正常劑量的4倍)，療效仍不明顯時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑或更換nsAH[3]。盡管某些感染(例如Hp相關(guān)的胃潰瘍、支原體肺炎等)，會引起蕁麻疹的發(fā)生，但本處方并未有足夠的證據(jù)表明該患者需要使用抗菌藥物(加替沙星)。

3.2.3 體會 對于該處方的點(diǎn)評主要是對抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行分析。處方點(diǎn)評發(fā)出第2天，皮膚科醫(yī)生即來科室，亮出門診病例:使用加替沙星是為了控制患者的尿路感染，尿常規(guī)也顯示白細(xì)胞(+++)。醫(yī)生批評我們都不了解實(shí)際情況就亂點(diǎn)評，我們只能解釋從處方上看不出來，因?yàn)樵\斷并未寫有尿路感染，并且進(jìn)行處方點(diǎn)評的時(shí)候都不會透露具體科室及醫(yī)生，對醫(yī)生進(jìn)行溝通后，醫(yī)生表示理解。這件事的體會就是，處方承載信息量有限，只能局限于點(diǎn)評分析用藥是否存在配伍禁忌、用法用量是否合理、是否重復(fù)用藥等比較直觀的方面，難以進(jìn)行深入準(zhǔn)確的點(diǎn)評[4]。因此，進(jìn)行處方點(diǎn)評的時(shí)候，點(diǎn)評者不但擁有更寬知識面，而且對潛在用藥原因必須有所了解，必要時(shí)，與點(diǎn)評對象之間應(yīng)有良好的溝通。處方點(diǎn)評過程中涉及的每一個(gè)人，不管是點(diǎn)評團(tuán)體成員之間，還是點(diǎn)評成員與點(diǎn)評對象之間，對處方點(diǎn)評的目的與程序應(yīng)該有很好的理解，要及時(shí)進(jìn)行交流[5]。事后，凡是類似處方點(diǎn)評時(shí)，我們都會到最后面加一句話“如有其他用藥理由，請完善診斷”。處方點(diǎn)評的目的不是為了揭短及罰款，而是以處方點(diǎn)評作為平臺，對不合理用藥進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，提高處方質(zhì)量。

3.3 用法用量不正確

3.3.1 處方內(nèi)容 患者女性55Y，診斷為頭部外傷，藥物:頭孢替安粉針0.5 g×8支，1 g靜脈注射，2次/d、復(fù)方麝香注射液2 ml×20支，20 ml靜脈注射，1次/d，胸腺肽 α1針1.6 mg×2支，1.6 g肌內(nèi)注射，1次/d。

3.3.2 點(diǎn)評內(nèi)容 復(fù)方麝香注射液用于痰熱內(nèi)閉所致的中風(fēng)昏迷有較好效果，頭部外傷應(yīng)用最大劑量的復(fù)方麝香注射液，不適宜且且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胸腺肽α1針主要治療慢性乙肝以及作為免疫損害者免疫的增強(qiáng)劑，應(yīng)用于頭部外傷患者，理由不充足。胸腺肽α1針正確的注射方法為用1 ml注射用水溶解后立即皮下注射，不應(yīng)作肌內(nèi)注射或靜脈注射。

3.3.3 體會 合理的點(diǎn)評結(jié)論，一方面是基于多學(xué)科成員在學(xué)術(shù)上達(dá)成一致的結(jié)果，應(yīng)被臨床付諸實(shí)踐;另一方面需要醫(yī)院的藥事組織以行政手段，促進(jìn)其在診療過程中改進(jìn)應(yīng)用?！按筇幏健钡狞c(diǎn)評是一項(xiàng)吃力不討好的工作，《處方管理辦法》第四十五條[1]對開具超常處方規(guī)定了管理措施，但是在實(shí)際工作中，對于超常處方、人情處方、大處方該如何判定未給出相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，給這部分處方的點(diǎn)評帶來一定的難度。醫(yī)生用藥總是“打擦邊球”，開具數(shù)量較大，而作用不是很大的藥品。此患者本人來取藥，頭部僅僅是少許擦傷，開具藥物顯然不合理，但在目前的法規(guī)及現(xiàn)實(shí)情況下，藥師沒有權(quán)利讓醫(yī)生更改類似處方，只能發(fā)出無力的吶喊，相關(guān)醫(yī)生依然可以我行我素。衛(wèi)生部明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)師的處方行為，落實(shí)處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待等有關(guān)規(guī)定，把規(guī)范與提高調(diào)劑工作質(zhì)量提高到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的責(zé)任[6]。對“大處方”現(xiàn)象，一定需要獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持，進(jìn)行行政干預(yù)。比如通報(bào)批評、適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰等等。點(diǎn)評結(jié)論的處理必須實(shí)施行政與學(xué)術(shù)相結(jié)合的執(zhí)行方式。學(xué)術(shù)上的不一致及行政對點(diǎn)評結(jié)論的執(zhí)行力差，將嚴(yán)重影響處方點(diǎn)評的效果[7]。

3.4 爭議處方

3.4.1 處方內(nèi)容 患者女，80Y，診斷:心力衰竭，藥物:華法林片1.25 mg×30 s，1.25 mg口服，1次/d，尼莫地平片10 mg×50 s，10 mg口服，3 次/d，安體舒通 20 mg×100 s，20 mg，1次/d，呋塞米20 mg×100 s，20 mg隔日口服，1 次/d，阿托伐他汀鈣片10 mg×28 s，10 mg每晚口服。

3.4.2 點(diǎn)評內(nèi)容 慢性心衰常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑，均為IA類推薦，排除禁忌后均應(yīng)使用。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。尼莫地平作為一個(gè)腦組織的濃度高的CCB藥物，在部分腦血管疾病的一、二級預(yù)防及治療有一定地位，但是對于心衰患者，CCB不宜使用。臨床上應(yīng)用CCB未能改善收縮性心衰患者的癥狀或提高其運(yùn)動耐量。很多CCB短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心源性休克，長期應(yīng)用則使心衰患者心功能惡化和死亡的危險(xiǎn)性增加。使用緩釋劑型或長效藥物，或血管選擇性藥物雖可相對減少心衰的惡化作用，但兩者仍未能預(yù)防CCB相關(guān)的心血管并發(fā)癥?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)僅證實(shí)氨氯地平和非洛地平長期治療心衰具有較好的安全性(PRAISEⅠ、Ⅱ和V-HeFTⅢ)，有令人信服的證據(jù)表明氨氯地平對生存率無不利影響，但不能提高生存率(Ⅲ類，C級)。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。心衰時(shí)由于擴(kuò)張且低動力的心腔內(nèi)血液瘀滯、局部室壁運(yùn)動異常，以及促凝因子活性的提高等，可能有較高血栓栓塞事件發(fā)生的危險(xiǎn)，然而，臨床研究并未得到證實(shí)。實(shí)際上心衰時(shí)血栓栓塞事件的發(fā)生率很低，在1% ～3%/年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治療對心衰效益的評定，且本患者為80歲高齡，并不推薦使用華法林。但一些特殊情況，比如伴AF的患者長期應(yīng)用華法林抗凝治療，則應(yīng)調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3之間(ⅠA)[8]。

3.4.3 體會 心血管用藥可因?yàn)榛颊卟煌那闆r而較難進(jìn)行點(diǎn)評，這類患者用藥復(fù)雜，用藥潛在原因也可能難以發(fā)現(xiàn)，很難評判用藥是否合理。因此，我們必須以國內(nèi)外各種最新診治指南作為依據(jù)，讀懂指南，可以用很中性的語言去闡述指南上用藥的觀點(diǎn)，讓患者自己去辨別用藥是否合理，也可以避免與醫(yī)生發(fā)生不必要的矛盾。在臨床查房時(shí)，藥師可以發(fā)表自己的觀點(diǎn)機(jī)會并不多，而處方點(diǎn)評因?yàn)槭鞘潞蟊O(jiān)督，可以有充分的時(shí)間去收集資料，整理語言，發(fā)表自己的觀點(diǎn)。因此，藥師可以以處方點(diǎn)評制度作為一個(gè)平臺，與藥師下臨床查房制度互相呼應(yīng)，互為補(bǔ)充。

3.5 用法錯(cuò)誤

3.5.1 處方內(nèi)容 患者女，26歲，診斷:皮膚過敏 處方內(nèi)容:氯雷他定片10 mg×12s，20 mg，口服，2 次/d，復(fù)方爐甘石搽劑 100 ml，20 ml，口服，2 次/d。

3.5.2 點(diǎn)評內(nèi)容 復(fù)方爐甘石搽劑為外用制劑，本處方用法錯(cuò)誤。請醫(yī)生開具完處方時(shí)，最好瀏覽核對，避免筆誤，防范醫(yī)療糾紛。

3.5.3 體會 藥品劑量錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤、診斷漏填、處方修改的隨意性等等在不合格處方中占較大比重，醫(yī)生對這些“小問題”往往是不夠重視，認(rèn)為僅僅是一次小疏忽，而沒有認(rèn)清小問題也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。不遵守醫(yī)療文書制度，處方書寫中的缺陷過多已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)。這時(shí)處方不僅在醫(yī)療糾紛中起不到說服患者及其家屬的作用，相反使之有空可鉆，成為糾紛中承擔(dān)主要責(zé)任的證據(jù)[9]。所以每期處方點(diǎn)評，我們都會有一例類似處方，警鐘長鳴，用于提醒醫(yī)生注意。

處方點(diǎn)評制度是一個(gè)對醫(yī)院、醫(yī)生、藥師和患者都有利的制度。實(shí)行處方點(diǎn)評制度，有利于培養(yǎng)臨床藥師，方便與醫(yī)生交流，共同提高合理用藥水平，可以降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，改善醫(yī)院風(fēng)氣。處方點(diǎn)評管理是一項(xiàng)長期工作，其工作方式可能需要不斷的摸索和改進(jìn)，更好的服務(wù)于社會。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法，2007.

[2]張虹，范婷婷，等.細(xì)胞色素P450 3A4的研究進(jìn)展.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(4):317-320.

[3]惠坤，唐利，李承.EAACI/GA2LEN/EDF/WAO蕁麻疹指南:定義、分類和診斷.中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(8):769-771.

[4]李儉春，施毅，趙蓓蕾.臨床合理用藥指南.南京:江蘇科技出版社，2004:71.

[5]楊孝來，葛斌.處方點(diǎn)評工作的實(shí)踐與體會.中國藥事，2010，24(11):1139-1141.

[6]吳永佩，顏青.《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》釋義與藥物臨床應(yīng)用評價(jià).中國藥房，2010，21(38):3553-3557.

[7]廖曉玲，張貞良，范積平，處方評價(jià)工作存在問題探討中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2009，6(5):313-315.

[8]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南，2007.

[9]吳永清，王俊娥，劉艷芬.醫(yī)療糾紛增多的原因及防范.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12(1):109-110.