510515 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院 肖楊潔

1 臨床資料

患者，男性，81歲，因右手震顫1年于2010-09-01入我院療養(yǎng)。入院診斷：原發(fā)性帕金森病、高血壓病。既往患高血壓病30年，1996年因前列腺肥大行前列腺電切術(shù)?，F(xiàn)服用美多巴125 mg，3次/d；息寧0.25 g，2次/d；拜新同30 mg，1次/d；非那雄胺片5 mg，1次/晚；泰嘉25 mg，1次/d等藥物。2010-09-02T7:30晨起無明顯誘因患者站立1 min后出現(xiàn)頭暈、出冷汗，伴惡心，測血壓為95/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，予以臥床、吸氧癥狀緩解，1 h后血壓升至120/65 mmHg，床邊心電圖：竇性心律正常心電圖。隨后連續(xù)5 d晨起測量立臥位血壓，臥位血壓波動在165～120/99～60 mmHg，立位3 min后血壓105～90/75～50 mmHg，診斷為體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)合并臥位高血壓(supine hypertension，SP)。處理：①停美多巴，息寧減為0.125 g，2次/d；拜新同改為拉西地平2 mg，1次/d；加辛伐他丁10 mg，1次/d；甲鈷胺片0.5 mg，3次/d。②調(diào)整用藥期間定期測量血壓，固定測量部位，固定血壓計，以減少誤差。同時測量臥位及站立位血壓，以確定站立后有無明顯的血壓下降。③囑患者從臥位到站立時，應(yīng)先慢慢坐起，停留數(shù)分鐘后再以手扶床沿緩緩站起，避免暈厥摔傷。④少食多餐，白天適當增加鈉鹽和水分攝入。療養(yǎng)期間以及2010-09-15療期結(jié)束出院后隨訪2個月上述癥狀未再發(fā)作。

2 討論

JNC 7將OH界定為：立位時，SBP下降＞10 mmHg伴有眩暈或虛弱即可診斷。OH合并SP是老年人常見的臨床類型，指有OH且臥位時SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。

OH和SP均是心血管病發(fā)病和死亡的獨立危險因子，因血壓波動引起靶器官損害，最終導致死亡率增加。OH合并SP最常見的病因是神經(jīng)源性因素(自主神經(jīng)功能紊亂)，包括帕金森氏病合并自主神經(jīng)衰弱、多系統(tǒng)萎縮、糖尿病導致神經(jīng)功能紊亂。OH也常繼發(fā)于藥物治療或低血容量，如應(yīng)用α受體阻滯劑、硝酸鹽制劑、CCB、抗抑郁藥、左旋多巴、利尿劑等[1]。

該患者為81歲高齡老人，患帕金森病1年，服用美多巴、息寧6個月，成為OH伴發(fā)SP的基礎(chǔ)。高齡老人由于大動脈彈性降低導致血管舒縮調(diào)節(jié)血壓能力減弱；隨著年齡增長，主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器敏感性降低，當血壓降低時，壓力感受器不能快速反射性地抑制迷走神經(jīng)、興奮交感神經(jīng)以維持血壓，導致OH在老年人中很常見[2]。

OH伴發(fā)SP目前尚無有效的藥物治療。該例除了停用美多巴，將息寧減量，拉西地平代替拜新同，補充甲鈷胺調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、辛伐他丁長期服用改變大動脈彈性，并采取少食多餐、放慢動作節(jié)奏等非藥物療法，病情迅速得到控制。當老年高血壓患者發(fā)生頭暈、乏力、出汗，平臥后能緩解并排除其他病因時，應(yīng)考慮OH可能，測定立臥位血壓可以明確診斷，找出可逆性危險因素及時干預，做好飲食、活動等行為方式指導能改善患者的預后。

[1]李華，李銳潔.老年人體位性低血壓合并臥位高血壓[J].中華高血壓雜志，2007，15(4)：346-349.

[2]Vloet LC，Pel-little RE，Jansen PA，et al.High prevalence of postprandial and orthostatic hypotension among geriatric patients admitted to Dutch hospitals[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005，60(10)：1271-1277.