264001 濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院 郭旭 李中華

453000 濟(jì)南軍區(qū)第371醫(yī)院 陳維亮

慢性肺間質(zhì)病變(ILD)是一種主要侵犯周邊肺組織即肺泡、肺泡間隔、鄰近小氣道和小血管的彌漫性炎癥性疾病[1]，肺間質(zhì)由于其豐富的結(jié)締組織及毛細(xì)血管，易成為包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)在內(nèi)的彌漫性結(jié)締組織病侵犯的器官之一。RA是以關(guān)節(jié)疼痛、變形及周圍軟組織腫脹等關(guān)節(jié)的慢性炎癥和毀損為主要表現(xiàn)的全身系統(tǒng)性疾病。RA所致的ILD(RA-ILD)，是RA關(guān)節(jié)外病變的一部分，其關(guān)聯(lián)性經(jīng)常得不到足夠的重視。現(xiàn)回顧性分析我院2001-01—2010-09期間收治的21例RA-ILD患者的臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)，以期對(duì)RA-ILD進(jìn)行早期診斷、早期治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 21例患者中，男17例，女4例；年齡38～75歲，平均年齡61歲；病程2～25年，平均7.3年。每位患者均行血沉、C-反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定、雙手及病變關(guān)節(jié)X線片、胸部X線片、胸部CT掃描等檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) RA的診斷是依據(jù)1987年美國(guó)類風(fēng)濕學(xué)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即晨僵、3個(gè)以上區(qū)域的關(guān)節(jié)炎、手關(guān)節(jié)炎、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血清類風(fēng)濕因子和放射學(xué)改變7項(xiàng)條件，其中，滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷RA。ILD的診斷是依據(jù)2000年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)提出的間質(zhì)性肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛17例，單側(cè)關(guān)節(jié)腫痛4例，晨僵＞1 h以上者21例，關(guān)節(jié)畸形15例，伴發(fā)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)4例。21例均伴有不同程度的咳嗽、胸悶、心慌、氣急、胸痛、肺部音等癥狀。5例患者出現(xiàn)杵狀指。

2.2 影像表現(xiàn) 雙手X線片顯示21例均有骨質(zhì)疏松征象，19例呈多關(guān)節(jié)、2例呈單關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為手的指間關(guān)節(jié)和(或)掌指關(guān)節(jié)周圍軟組織梭形腫脹，關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)小囊狀或小凹陷狀骨質(zhì)吸收，關(guān)節(jié)面毛糙不平，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄，7例伴有關(guān)節(jié)半脫位、脫位。21例胸部X線片均顯示雙肺中下肺野肺紋理增粗、紊亂，11例可見(jiàn)到肺野內(nèi)網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀陰影，4例伴發(fā)少量或中量胸腔積液。胸部CT檢查主要表現(xiàn)為磨玻璃樣改變、網(wǎng)格狀征象、小結(jié)節(jié)狀陰影及局限性或彌漫性肺透亮度增高以及胸膜增厚、胸腔積液等征象。

2.3 實(shí)驗(yàn)室及肺功能檢查 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性21例，血沉增高19例，免疫球蛋白增高12例，C-反應(yīng)蛋白增高10例；21例患者均存在不同程度的肺通氣障礙。

3 討論

RA是一種常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。它常以手足小關(guān)節(jié)起病，多呈對(duì)稱性，并逐漸侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎任何年齡均可發(fā)病，根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕性協(xié)會(huì)1958年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，RA的患病率為0.3%～5%。ILD是一種主要侵犯周邊肺組織即肺泡、肺泡間隔、鄰近小氣道和小血管的彌漫性炎癥性疾病，肺間質(zhì)由于其豐富的結(jié)締組織及毛細(xì)血管，易成為包括RA在內(nèi)的彌漫性結(jié)締組織病侵犯的器官之一，有資料統(tǒng)計(jì)RA-ILD的發(fā)病率可達(dá)5%～40%[2]。RA引起的間質(zhì)性肺病多屬于一種普通型間質(zhì)性肺炎，其最常見(jiàn)的組織病理學(xué)特征是肺泡壁中存在著數(shù)量增加的炎性細(xì)胞。早期改變包括血管、細(xì)支氣管周圍和間質(zhì)的肺浸潤(rùn)，病變進(jìn)一步進(jìn)展，可引起廣泛的纖維化和肺泡間隔扭曲，晚期可導(dǎo)致“蜂窩肺”[3]。

RA-ILD的發(fā)病機(jī)制至今未明。在本組病例中網(wǎng)狀陰影、蜂窩狀表現(xiàn)、支氣管血管周圍間質(zhì)增厚影等征象是RA-ILD的主要影像表現(xiàn)；其X線、CT的影像表現(xiàn)與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的影像表現(xiàn)并沒(méi)有明顯特征性的區(qū)別。本病的影像學(xué)診斷還需密切結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

RA-ILD是RA的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后較差；由于其多數(shù)發(fā)病隱匿、病變進(jìn)展慢、病程較長(zhǎng)，且其影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特征，致使RA患者的關(guān)節(jié)病變與肺部病變的關(guān)聯(lián)性在診療過(guò)程中得不到醫(yī)生的充分認(rèn)識(shí)和重視，導(dǎo)致不能對(duì)RA-ILD早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，影響了療效和預(yù)后。

[1]趙占勝，金玉懷，叢斌.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺間質(zhì)病變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2002，22(6)：307-309.

[2]戴令娟.老年結(jié)締組織疾病的肺部表現(xiàn)[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2007，13(4)：207-210.

[3]許建榮.風(fēng)濕病影像學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：170-171.