116013 沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院 錢敏

心房顫動(dòng)(AF)是臨床常見的心律失常之一，對(duì)其伴長(zhǎng)R-R間期(＞1.5 s)是否可診斷房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)觀點(diǎn)不一。本文通過動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)監(jiān)測(cè)，對(duì)35例房顫伴長(zhǎng)R-R間期者進(jìn)行分析，以探討其發(fā)生時(shí)對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-01—2009-01在本院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查并診斷為心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R-R間期者35例，其中男性25例，女性10例；年齡40～85歲；冠心病16例，風(fēng)濕性心臟病10例，高血壓性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病1例，肺心病1例，特發(fā)性房顫2例。

1.2 方法與儀器 使用北京美高儀軟件技術(shù)有限公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)儀連續(xù)24 h記錄患者的心電圖，記錄時(shí)間均在上午8：00至9：00到次日上午8：00至9：00。然后對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)通過計(jì)算機(jī)回放分析，再進(jìn)行人機(jī)對(duì)話確認(rèn)。剔除其偽差，患者同時(shí)記錄生活及癥狀。統(tǒng)計(jì)1.5 s以上的長(zhǎng)R-R間期發(fā)生時(shí)間、頻度及24 h總心室率并打印報(bào)告。

2 結(jié)果

35例房顫患者在24 h內(nèi)均出現(xiàn)過1.5 s以上的長(zhǎng)R-R間期，共1 750陣次。長(zhǎng)R-R間期為1.5～5.4 s，以2～3 s最多見。其中≥1.5～2 s 9例(25.7%)，＞2～3 s 19例(54.3%)，＞3 s 7例(20.0%)，其中2例長(zhǎng)間期＞5.0 s。出現(xiàn)次數(shù)6～47次不等。晝間發(fā)生610次，占34.9%；夜間發(fā)生1 140次，占65.1%，發(fā)生頻度夜間明顯高于白天。

根據(jù)金盾出版社動(dòng)態(tài)心電圖圖譜24 h總室率＜86 000次的竇緩診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)房顫時(shí)24 h總室率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，小于86 000次的僅2例(占5.7%)；大于86 000次的有33例(占94.3%)，發(fā)生室率越快，長(zhǎng)間期越少；室率越慢，長(zhǎng)間期越多。

3 討論

房顫是臨床上常見的心律失常之一，近年來，房顫合并房室傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，心房顫動(dòng)合并心室長(zhǎng)間期為二度房室傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)，并制定出了合并二度房室阻滯的條件：①出現(xiàn)3個(gè)≥1.5 s的R-R間期。②連續(xù)10個(gè)F波未下傳心室。③平均心室率＜40 bpm。④出現(xiàn)室性逸搏[2]。而另有學(xué)者認(rèn)為這并不是二度房室阻滯，而是受迷走神經(jīng)的影響和隱匿性房室傳導(dǎo)造成的[3]。本文通過35例房顫伴長(zhǎng)R-R間期動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，本資料中發(fā)生1.5 s以上的長(zhǎng)R-R間期共1 750次，其中夜間發(fā)生1 140次，占65.1%，可見長(zhǎng)R-R間期出現(xiàn)頻率夜間明顯高于白天，這可能與夜間睡眠時(shí)迷走效應(yīng)增加房室結(jié)隱性傳導(dǎo)使房室沖動(dòng)下傳心室明顯減少有關(guān)。由于房室交界區(qū)結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，傳導(dǎo)速度有一些延遲，房室結(jié)內(nèi)有不少神經(jīng)纖維，主要是迷走神經(jīng)纖維。在房顫時(shí)，迷走神經(jīng)張力增高，房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)緩慢。此時(shí)，對(duì)于快而亂的微弱房顫波必然產(chǎn)生明顯的干擾或隱匿傳導(dǎo)，造成R-R間期延長(zhǎng)[4]。某報(bào)道中指出某些正常人睡眠中R-R間期最長(zhǎng)達(dá)4 s[5]?？梢姺款澃殚L(zhǎng)R-R間期與睡眠相關(guān)時(shí)并非病理性房室傳導(dǎo)阻滯。然而，本資料中34.9%的長(zhǎng)R-R間期出現(xiàn)在晝間與睡眠不相關(guān)，其中8例有頭暈或暈厥病史，其平均心室率＜60次/min，最長(zhǎng)的R-R間期≥2 s，且與睡眠不相關(guān)，不能單純以房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)及生理性干擾解釋，應(yīng)考慮存在病理性房室傳導(dǎo)阻滯。由于房顫引起的解剖學(xué)和電學(xué)重構(gòu)波及竇房結(jié)、房室結(jié)，隨著房顫時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)影響更明顯，使竇房結(jié)固有的最大頻率減慢，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間以及心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)阻滯的病理程度逐漸加重。因此，對(duì)于房顫時(shí)，凡心室率較慢，有長(zhǎng)的R-R間期≥2 s，且長(zhǎng)R-R間期出現(xiàn)次數(shù)明顯增加，并與睡眠不相關(guān)，又出現(xiàn)頭暈或暈厥病史者，應(yīng)考慮病理性房室傳導(dǎo)阻滯。因此，動(dòng)態(tài)心電圖診斷心房顫動(dòng)合并長(zhǎng)R-R間期時(shí)，應(yīng)結(jié)合長(zhǎng)R-R間期發(fā)生的時(shí)間、發(fā)生的頻度，結(jié)合臨床和病史，除外迷走神經(jīng)作用及病竇綜合征可考慮心房顫動(dòng)合并病理性房室傳導(dǎo)阻滯。提示臨床應(yīng)采取積極有效措施，必要時(shí)行人工心臟起搏治療。

[1]李天德.動(dòng)態(tài)心電圖圖譜[M].北京：金盾出版社，1993：6.

[2]盧喜烈.現(xiàn)代動(dòng)態(tài)心電圖診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：362.

[3]郭繼鴻.迷走神經(jīng)性房顫[J].臨床心電學(xué)雜志，2000，9(1)：51-52.

[4]石毓澍.心律失常的診斷與治療[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1987：6-7.

[5]Lundstr m T，Moor E，Rydén L.Differential effects of xam oterol and verapamil on ventricular rate regulation in patients with chronic atrial fibrillation[J].Am Heart J，1992，124(4)：917-923.