齊國武

洋蔥致真菌性角膜炎的治療經(jīng)驗淺談

齊國武

目的探討洋蔥所致真菌性角膜炎的診斷及治療。方法對12例由洋蔥所致的真菌性角膜炎患者給予清創(chuàng)，局部點0.5%那他霉素眼液，0.5%氟康唑眼液，自體血清，阿托品凝膠，同時給予免疫調(diào)節(jié)治療。結(jié)果無效1例，占8.3%;好轉(zhuǎn)3例，占25%;痊愈8例，占67%。病程15～46 d，平均30 d。前房積膿全部吸收，無一例眼球感染。結(jié)論 對洋蔥致真菌性角膜炎，正確診斷，及早治療，合理用藥是關(guān)鍵，自身防御很重要。治療及時可以避免發(fā)生眼內(nèi)炎，盡量降低角膜瘢痕的形成，降低發(fā)生角膜移植的比例。

洋蔥致真菌性角膜炎;診斷;治療;預(yù)防洋蔥汁導(dǎo)致真菌性角膜炎在西北地區(qū)較為多見，治療不及時，很容易引起角膜穿孔，失明甚至眼球摘除。由于患者多為農(nóng)民，受經(jīng)濟及衛(wèi)生條件限制，治療多不及時，所以致盲率較高?，F(xiàn)將蘭州普瑞眼科醫(yī)院近5年收治的12例病例回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年6月至2010年3月住院部洋蔥汁導(dǎo)致真菌性角膜炎患者12例，男4例，女8例，年齡最大55歲，最小34歲，均為單眼。全部為農(nóng)民。已經(jīng)基層醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入本院5例，發(fā)病后自行治療，病情加重后來本院者3例，發(fā)病后即來本院者4例。其中前方積膿患者2例，合并細菌感染者4例。

1.2 診斷依據(jù) 角膜外傷史:患者有明確的洋蔥汁傷及角膜病史，真菌鏡檢可見菌絲。裂隙燈檢查:角膜浸潤呈白色或灰色，表面呈牙膏樣或苔垢樣，苔垢周圍有免疫環(huán)或分界溝，病灶周圍可見偽足或衛(wèi)星灶，后期角膜可見內(nèi)皮斑，前房積膿呈灰白色;癥狀體征分離，自覺癥狀較輕，病情嚴重;涂片可見真菌絲孢子。

1.3 治療方法 清除病灶，倍諾喜表面麻醉后用手術(shù)圓刀片小心仔細刮除病灶壞死組織，刮除要徹底，刮除的組織做鏡檢或細菌培養(yǎng)。筆者對所有病例均給予氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊1次/d。局部用藥:0.5%那他霉素滴患眼，4次/d，

0.5%氟康唑眼水滴眼6次/d，自體血清3次/d點眼，對細菌培養(yǎng)見細菌者同時給予有效抗菌眼水6次/d。所有患者均給予阿托品凝膠散瞳每晚一次;全身用藥:0.2%氟康唑注射液靜脈注射，每次100 ml，1～2次/d;免疫調(diào)節(jié)治療:對病程超過15 d的患者，筆者均給予胸腺肽20 mg，口服，2次/d。

1.4 療效判斷標準 痊愈:自覺癥狀消失。結(jié)膜充血消退，

角膜浸潤或潰瘍修復(fù)，上皮完整，熒光素染色(-)，房水(-)，

真菌鏡檢(-);顯效:自覺癥狀基本消失，角膜浸潤或潰瘍基本修復(fù)，前房無積膿，熒光素染色(-)或少許著色，真菌鏡檢(-);好轉(zhuǎn):自覺癥狀改善，結(jié)膜輕度充血，角膜浸潤或大部分修復(fù)，前房積膿消失，熒光色染色(+)，真菌鏡檢(+);無效:持續(xù)給藥兩周，癥狀及體征無改善，熒光素染色(+)，真菌鏡檢(+)。

2 結(jié)果

無效1例，占8.3%，因角膜潰瘍面較大，行兩次刮除后角膜潰瘍面難以愈合，面臨穿孔，轉(zhuǎn)入外院行板層角膜移植手術(shù)，好轉(zhuǎn)3例，占25%，痊愈8例，占67%，但角膜形成程度不等的瘢翳。病程15～46 d，平均30 d，前房積膿全部吸收，無一例眼球感染。

3 討論

洋蔥所致真菌性角膜炎由于病因明確，加之真菌感染時角膜的特有臨床表現(xiàn)，診斷不是很困難，但由于病程發(fā)展慢，且患者多為農(nóng)民，由于農(nóng)忙季節(jié)而耽延誤就醫(yī)，到出現(xiàn)并發(fā)癥，影響視力時才就診，或基層醫(yī)院因經(jīng)驗有限，所以往往因誤診，漏診或診斷不及時，導(dǎo)致角膜受損嚴重，造成視力大幅下降。真菌性角膜炎患者通常在發(fā)病3～7 d即可檢查出真菌絲和孢子［1］，因此，對有角膜植物外傷史，臨床表現(xiàn)疑為真菌感染者，應(yīng)在患者初診時及早取材行角膜刮片檢查，必要時應(yīng)多次重復(fù)取材檢驗。只要見一小段菌絲即可確診，真菌穿透性極強，進入前房或角膜穿破時，易引起真菌性眼內(nèi)炎，真菌形成的角膜浸潤灶致密，對藥物的吸收不利，應(yīng)及時清理刮除表面壞死組織，使藥物能滲入角膜。那他霉素是一種多烯大黃內(nèi)脂類抗真菌劑，在體外具有抗多種酵母菌和絲狀真菌，包括念珠菌，曲霉菌，頭孢子菌，鐮刀霉菌和真霉菌的作用。其作用機制是通過藥物分子與真菌細胞膜中的固醇部分分子結(jié)合，形成多烯固醇復(fù)合物，改變細胞膜的滲透性，使真菌細胞內(nèi)的基本細胞成分衰竭，近幾年來是臨床一線有效的抗真菌藥物。氟康唑為三唑類抗真菌藥，能高度選擇性地抑制真菌的細胞色素P450，但對人體中正常的細胞色素P450的結(jié)合甚微［2］，在炎性反應(yīng)中穿透性增強［3］，對角膜深部真菌感染有較好療效。人體血清中含有α2-巨球蛋白，能夠抑制角膜組織的膠原酶，防止角膜潰瘍的發(fā)生和穿孔，還可起到稀釋有毒化學(xué)物質(zhì)和分離組織，防止化學(xué)性物質(zhì)向深部滲透，保護深層組織的作用，還能加速角膜周圍的血管網(wǎng)和受傷角膜感覺的恢復(fù)，從而改善角膜營養(yǎng)，促進組織再生與創(chuàng)面愈合。此外，自體血清具經(jīng)濟、安全的優(yōu)點，在洋蔥所致的真菌性角膜炎患者中可以推廣使用。實驗證明，在真菌性角膜炎中存在著免疫反應(yīng)損傷機制，認為在角膜真菌感染后進一步的角膜損傷是由免疫反應(yīng)損傷所致而非病原菌因素，所以認為在真菌感染遷徙不予患者治療同時可在抗真菌治療同時進行免疫調(diào)節(jié)治療。此外，農(nóng)民應(yīng)該加強自我防范意識，在收獲洋蔥時，盡量戴防護眼鏡，一旦有洋蔥汁進入眼內(nèi)，可以用清水或氯化鈉溶液沖洗，千萬不可揉眼，保護角膜上皮的完整性，并及早到醫(yī)院檢查治療?？傊瑢ρ笫[所致的真菌性角膜炎患者，只要及早治療，正確診斷，合理用藥，是可以避免發(fā)生眼內(nèi)炎，盡量降低角膜瘢痕的形成，降低角膜移植的比例的。

［1］姬亞洲.真菌性角膜炎的聯(lián)合用藥及手術(shù)治療.中國實用眼科雜志，2002，20:462-464.

［2］陳祖基.三唑類抗真菌及其在眼科的應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)，眼科學(xué)分冊，1994，18:257-262.

［3］ 謝立信.真菌性角膜炎.中華眼科雜志，2003，39(10):638-640.

730000甘肅省蘭州普瑞眼科醫(yī)院