471003 中國人民解放軍第522醫(yī)院 徐超 王光陸 李華波 李仁宏(審校)

自20世紀90年代末期以來，隨著微創(chuàng)技術(shù)、減輕圍手術(shù)期應激反應、疼痛控制、損傷控制等新理念的出現(xiàn)，傳統(tǒng)外科正在經(jīng)受著潛移默化的革新。觀念的轉(zhuǎn)變、技術(shù)的進步和基礎(chǔ)理論研究的深化，催生了加速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)的出現(xiàn)。FTS的理念逐步被接受并應用于臨床，并進一步推動著相關(guān)研究的開展。近年來，在FTS的機制及FTS指導下的圍手術(shù)期處理等方面取得了一些新的進展，本文對此進行綜述。

1 FTS的應用現(xiàn)狀

FTS最早由丹麥的Kehlet[1]提出，是應用于外科手術(shù)患者圍手術(shù)期治療的多種技術(shù)手段相結(jié)合的一套綜合管理流程，包括微創(chuàng)技術(shù)的應用、硬膜外或區(qū)域鎮(zhèn)痛麻醉、最佳疼痛控制以及一系列促進術(shù)后康復的手段(如早期下床活動、早期腸內(nèi)營養(yǎng))。其核心內(nèi)容是采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷應激，降低術(shù)后并發(fā)癥，從而明顯地縮短康復所需的時間[2]。FTS的理念提出之后，美國、德國、丹麥等國家的多個醫(yī)療中心對其臨床可行性進行了研究，并取得了理想的效果[3]。從早期在心臟外科、結(jié)直腸切除手術(shù)中的應用，逐漸推廣至肝臟手術(shù)、胃癌手術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換等更為復雜的、擇期大手術(shù)，并將諸如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、眼科手術(shù)、絕育手術(shù)、疝修補術(shù)、美容手術(shù)等置于門診常規(guī)開展。隨機對照研究證實，F(xiàn)TS不僅可減少住院時間和降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且改善了病人的生活質(zhì)量，降低了住院費用，提高了病人及其家屬的滿意率。國內(nèi)最早由我們研究所介紹了FTS的概念與方法，并在臨床推廣應用。我們的研究同樣證實了FTS治療的可行性和有效性，我們發(fā)現(xiàn)接受FTS的病人手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，住院時間明顯縮短，同時也減少了治療費用，尤其是在結(jié)直腸切除手術(shù)中更為顯著[4]。

2 FTS的機制研究

應激是機體受到物理創(chuàng)傷、機械損傷、化學損害或情緒因素等的強烈刺激而引起機體神經(jīng)、內(nèi)分泌、內(nèi)穩(wěn)態(tài)的改變，是由外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌器官及體液系統(tǒng)的共同聯(lián)動而發(fā)生的一系列生理、病理反應，以交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA軸)功能增強為主要特點，傳入神經(jīng)刺激和體液因子是導致應激的兩種主要的途徑。研究證實神經(jīng)沖動首先經(jīng)神經(jīng)傳入中樞，激活丘腦下部，引起交感神經(jīng)興奮，使外周交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素和腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素增加，介導典型的內(nèi)分泌-代謝反應。其基本特征是分解激素水平升高，上升的程度與創(chuàng)傷的刺激程度成正相關(guān)關(guān)系。這些反應使機體處于高代謝狀態(tài)，造成血糖升高，脂肪分解，蛋白質(zhì)消耗。應激后機體能量代謝的變化可概括為[5]：①量熱學。與健康志愿者相比，創(chuàng)傷患者氧化等量葡萄糖耗氧較多，產(chǎn)生二氧化碳量較少，提示葡萄糖氧化障礙，脂肪成為應激時的主要能源物質(zhì)。②糖代謝。糖異生增強，糖酵解加快，但氧化不完全。③脂肪代謝。脂肪分解與利用加強。④蛋白質(zhì)代謝。蛋白分解代謝與合成代謝均加速，但分解代謝超過合成代謝，糖異生底物增多。這些變化均破壞了機體正常的代謝狀態(tài)，過度的反應會削弱自身生理儲備，甚至衰竭。

已有研究證實外科創(chuàng)傷后大量釋放各種炎癥介質(zhì)(如白介素、組胺、前列腺激素、P物質(zhì)等)及無機離子(鉀離子、氫離子等)，使局部痛覺敏感性增加，并能激活各種體液級聯(lián)系統(tǒng)，產(chǎn)生系列反應。外科應激狀態(tài)下的高熱反應、凝血和纖溶功能異常、毛細血管滲出及免疫抑制狀態(tài)等變化均與各種體液因子的作用有關(guān)。研究表明有些細胞因子更可直接作用于下丘腦、垂體、腎上腺水平[6]，繼而激活HPA軸，從而增強并延長應激反應。最近，免疫系統(tǒng)在手術(shù)應激中的作用逐漸受到重視，研究發(fā)現(xiàn)免疫細胞(淋巴細胞、巨噬細胞)在不同的抗原刺激下可以合成并釋放一些內(nèi)分泌激素和神經(jīng)肽類 (如β-內(nèi)啡肽、ACTH等)，參與應激反應的調(diào)節(jié)。此外，免疫細胞受抗原刺激后產(chǎn)生的各種細胞因子(IL-1、IL-2、IL-6、TNF)在應激反應中也可以發(fā)揮重要作用[7]。

由此可見，機體的應激反應強度是由機體所受到的刺激程度與HPA軸接受的刺激程度，即感覺神經(jīng)輸入的信息量，以及機體局部體液因子的釋放情況、免疫狀態(tài)等共同決定的。FTS則是根據(jù)對機體的應激反應的研究結(jié)果，遵循循證醫(yī)學的理念，在外科病人圍手術(shù)期采取一系列的綜合方法、技術(shù)和管理流程，有效減少應激元，阻斷應激信號的傳導通路，從而減輕機體對應激的反應，促進病人術(shù)后的康復。

3 FTS理念在圍手術(shù)期的應用進展

3.1 FTS與術(shù)前準備

3.1.1 術(shù)前宣教及心理護理 術(shù)前宣教的核心內(nèi)容是向病人及其家屬介紹FTS各個環(huán)節(jié)、住院環(huán)境、疾病常識、出院后的注意事項等內(nèi)容，消除病人對醫(yī)院和治療的陌生及恐懼感，減輕心理精神因素導致的應激。

3.1.2 術(shù)前腸道準備 傳統(tǒng)腸道準備，口服大量液體或瀉藥引起的脫水，可直接增強圍手術(shù)期應激反應。況且大部手術(shù)病人已經(jīng)面臨或存在營養(yǎng)不良的問題，若術(shù)前再行腸道準備，只會進一步加重病人術(shù)前的營養(yǎng)不良。術(shù)前腸道準備不僅會給病人帶來不適、增加手術(shù)中血壓的波動幅度和靜脈輸液量，而且還能導致腸道細菌移位、電解質(zhì)和酸堿失衡，間接導致病人術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率顯著增加[8]。因此，腸道準備應有選擇地運用于手術(shù)病人，而不應作為常規(guī)的術(shù)前準備。

3.1.3 術(shù)前禁食與代謝準備 傳統(tǒng)外科理念中，術(shù)前整夜禁食是常規(guī)之一，目的是避免患者在麻醉時發(fā)生嘔吐、返流和誤吸。有報道稱，直至麻醉前2 h，絕大部分需手術(shù)的病人仍可進食清流質(zhì)，與常規(guī)禁食效果無明顯差異[9]。

外科手術(shù)創(chuàng)傷導致的許多代謝紊亂，都可以用胰島素作用下降來解釋，這一現(xiàn)象常被稱之為術(shù)后胰島素抵抗。摒棄傳統(tǒng)的術(shù)前禁食，使用12.5%碳水化合物口服液在術(shù)前2～3 h口服，是一種安全的術(shù)前處理措施，可有效降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率，臨床應用中已取得滿意效果[10]。有報道在腹部大手術(shù)時，術(shù)前口服碳水化合物，可以減少大約一半肌肉質(zhì)群的丟失[11]，這表明控制術(shù)后胰島素抵抗確實可以改善病人的預后。

3.1.4 術(shù)前不常規(guī)使用鼻胃管減壓引流 置管延緩了患者胃腸功能的恢復，增大了術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的風險，同時胃腸減壓管還可降低食道下端括約肌的張力，增加了發(fā)生消化液返流的風險，易導致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。因此，目前認為胃腸減壓只適用于術(shù)后嚴重腹脹和難治性嘔吐，以及某些特殊胃腸手術(shù)(胃和十二指腸手術(shù))，而不應作為常規(guī)的術(shù)前準備。

3.1.5 術(shù)前抗感染預防用藥 FTS研究認為感染的預防用藥應盡可能選用廣譜的抗生素，推薦單次用藥，若手術(shù)時間較長可考慮在術(shù)中追加一次，使用時機一般認為是在皮膚切開前0.5 h使用，使得皮膚切開時以達到一定血藥濃度。

3.2 FTS與手術(shù)操作

3.2.1 麻醉方式的選擇 FTS推薦圍手術(shù)期應用硬膜外麻醉和止痛(epidural analgesia and anesthesia，EAA)。麻醉藥物推薦使用局麻藥，如利多卡因或布比卡因，避免使用鴉片類藥物。這可以降低交感神經(jīng)興奮及分解激素釋放，減輕分解代謝，對病人康復有積極的促進作用。要達到更好的臨床效果，還應注意以下3個方面：①麻醉范圍應在T5～L2范圍。②腰麻無效。③EAA必須先于手術(shù)應激。④硬膜外給藥要持續(xù)到腸功能的恢復。

3.2.2 手術(shù)方式選擇 手術(shù)造成的組織損傷是術(shù)后應激反應的始動因素之一[12]，可導致機體釋放細胞因子及各種炎癥介質(zhì)，抑制胃腸道運動[13]，延緩術(shù)后康復。使應激反應最小化的最佳方案就是采用微創(chuàng)技術(shù)(如介入、腹腔鏡技術(shù)等)，對于不適于微創(chuàng)技術(shù)者，采用損傷更小的術(shù)式、規(guī)范化的手術(shù)技術(shù)和對組織輕柔的操作便顯得非常重要。

3.2.3 術(shù)中保溫 維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應激和降低器官功能障礙風險策略的中心環(huán)節(jié)之一，研究表明術(shù)中保溫可使術(shù)后切口感染率降低3倍，降低室性心動過速發(fā)生率，減少氮分解并減輕患者的不適感[14]。術(shù)中保溫的具體措施包括：提高手術(shù)室室溫、使用保溫毯和保溫被防止體溫散失、輸入液體和腹腔灌洗液加溫，甚至麻醉氣體都需要加溫[15]。

3.3 FTS與術(shù)后處置

3.3.1 術(shù)后止痛 確實的止痛是患者早期下床活動的必要條件，F(xiàn)TS推薦采用胸段硬膜外麻醉輔以術(shù)后非鴉片類藥物止痛，認為這是最合理、有效的止痛措施。對于硬膜外麻醉不適用的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，可代之以多模式麻醉，即在使用小劑量鴉片類藥物的同時，口服對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥等[16]。

3.3.2 術(shù)后限制性補液 近年來的研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期的限制性補液可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人術(shù)后的康復。最近，有學者提出了直接目標導向性液體治療(goal-directed fluid therapy)[17-18]的新概念，通過食道多普勒指導術(shù)前給予少量膠體，術(shù)后進行更精確的限制性補液，借以更好地減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間。研究表明直接目標導向性液體治療后病人術(shù)后心肺并發(fā)癥由24%降至7%，而組織愈合方面的并發(fā)癥也由31%降至16%[19]，但由于受諸多條件的限制，目前還未在臨床推廣運用。

3.3.3 導管放置的爭議 各類導管的留置限制了患者術(shù)后活動，使肺部感染、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率增加。目前尚無足夠的證據(jù)表明常規(guī)放置導管引流可以預防吻合口瘺和其他并發(fā)癥的發(fā)生，而且有研究發(fā)現(xiàn)，早期去除導尿管后，泌尿系感染率由24%下降至4%[20]。FTS不主張常規(guī)放置各類引流管。

3.3.4 術(shù)后止吐及預防感染 嘔吐對機體也是一種應激因素，可延緩患者康復，F(xiàn)TS建議術(shù)后預防性使用昂丹司瓊等止吐藥物。對于感染這一術(shù)后常見并發(fā)癥，可于術(shù)后依臨床經(jīng)驗預防性使用抗生素，以防止感染，加速患者康復。FTS強調(diào)術(shù)后應加強引流等外科處理，盡量減少感染的預防用藥用量，縮短應用時間。

3.3.5 術(shù)后預防麻痹性腸梗阻 術(shù)后麻痹性腸梗阻嚴重影響患者胃腸功能恢復，可引發(fā)感染、嘔吐等一系列并發(fā)癥。FTS建議棄用阿片類止痛藥物，不使用鼻胃管，避免液體補給過多，采用持續(xù)胸段硬膜外止痛，應用緩瀉藥及腹腔鏡技術(shù)等，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。

3.3.6 術(shù)后早期進食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng) 研究表明病人早期進食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對于盡快恢復腸黏膜功能，減少腸道菌群易位引起的感染有重要意義。同時還有促進門靜脈循環(huán)、加速器官功能恢復的作用，是加速患者術(shù)后康復的重要環(huán)節(jié)。

3.3.7 術(shù)后早期活動 術(shù)后長時間臥床不但加劇病人骨骼肌的喪失、降低肌力、減弱肺功能，而且由于下肢靜脈回流緩慢，容易誘發(fā)靜脈血栓及栓塞，不利于病人康復，因此應積極鼓勵病人術(shù)后早期下床活動。

4 前景展望

FTS可以加速術(shù)后病人功能恢復、縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生、節(jié)省住院治療費用。在當前我國醫(yī)療資源相對緊張的情況下，F(xiàn)TS的理論研究和臨床應用具有重要的現(xiàn)實意義。但同國外相比，目前我國FTS的普及率較低，還有待大力推廣。我們認為FTS今后在以下方面將得到發(fā)展：①隨著FTS的普及及臨床經(jīng)驗的積累，F(xiàn)TS不單在擇期手術(shù)的處理中行之有效，它也將被應用至急診、創(chuàng)傷病人和嚴重感染等危重癥病人的治療中。②隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)TS的內(nèi)容、方法必將進一步拓展，如β-受體阻滯劑、生長激素的應用，將進一步阻斷應激信號與促進組織愈合。更先進、更精細、創(chuàng)傷更小的手術(shù)器械的發(fā)明與應用，必然會減少因手術(shù)操作本身帶來的應激。③FTS的實施需要有一個由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、專業(yè)護士和社會工作者組成的高效敬業(yè)團隊，這是典型的多學科協(xié)作綜合醫(yī)療模式(MDT)[15]。但是目前MDT的具體構(gòu)成、運作管理、協(xié)作模式、診治流程圖的設(shè)計和執(zhí)行等問題都還處在探索階段，這是今后FTS發(fā)展必須要解決的問題。但同時我們也要認識到，F(xiàn)TS中并不是僅僅強調(diào)“F”(快速)，不能僅把FTS理解為讓患者早出院。這顯然違背了FTS的初衷，患者絕不能因為接受了FTS治療程序而使其出院標準與接受常規(guī)治療的患者不同，F(xiàn)TS促進術(shù)后康復的核心是通過保證患者良好的生理基礎(chǔ)來達到減少并發(fā)癥和縮短住院時間的目的。

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