王文瑄，韋克克，張琛，朱慧淵

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)， 陜西 咸陽(yáng) 712046)

腦血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)的發(fā)生率逐年增高，嚴(yán)重危害人類的健康。而缺血性腦血管疾病在臨床的發(fā)病率居高不下，對(duì)于此病的首選治療方法是及早進(jìn)行腦血液再灌注，但研究發(fā)現(xiàn)[1]，腦缺血再灌注可加重缺血腦組織的病理?yè)p傷，使患者病情惡化，即腦缺血再灌注損傷(cerebral ischemia-reperfusion injury，CIRI)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CIRI的治療主要集中在清除氧自由基、改善腦組織缺血損傷及神經(jīng)保護(hù)等方面，代表藥物有依達(dá)拉奉、尼莫地平和胞二磷膽堿，但以上藥物價(jià)格昂貴而且治療病癥局限，不能被臨床廣泛應(yīng)用[2]。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，中藥在治療疾病方面所發(fā)揮的作用被科學(xué)實(shí)驗(yàn)所驗(yàn)證，而運(yùn)用益氣健脾補(bǔ)腎法防治CIRI取得了較為顯著的進(jìn)展。本文著重從以下幾個(gè)方面對(duì)益氣健脾補(bǔ)腎法防治CIRI的作用機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 益氣健脾補(bǔ)腎法的確立

1.1 中醫(yī)藥對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)

CIRI對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名的“腦中風(fēng)”“腦卒中”，并根據(jù)病位的淺深，病情的輕重把中風(fēng)劃分為兩類，中經(jīng)絡(luò)和中臟腑。衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中對(duì)中風(fēng)病機(jī)概括為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。在急性期以風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素相互夾雜形成以標(biāo)實(shí)為主的證候；而在恢復(fù)期和后遺癥期，形成以脾腎虧虛，氣血不足為主的本虛的證候。本文著重探討在中風(fēng)病后期應(yīng)用益氣健脾補(bǔ)腎法對(duì)治療CIRI的機(jī)制。

1.2 中醫(yī)古籍對(duì)腦中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

歷代醫(yī)學(xué)著作對(duì)中風(fēng)病后期的病因病機(jī)也有很多記載 。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居榮衛(wèi),榮衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯”?！端貑枴っ}解 》 指出:“內(nèi)奪而厥,則為喑痱,此腎虛也” 。明確了內(nèi)虛邪中和腎虛而致中風(fēng)的病因?！督饏T要略》云：“夫風(fēng)之為病 ,當(dāng)半身不遂, 或但臂不遂者,此為痹,脈微而數(shù),中風(fēng)使然”。此條文闡述了中風(fēng)病的表現(xiàn)和病機(jī)，脈微即氣血虧虛，數(shù)則是虧虛更甚，揭示了中風(fēng)病氣血虧虛的病機(jī)。張介賓在《景岳全書·雜癥謨·非風(fēng)》云：“凡非風(fēng)之多痰，悉由中虛而然”?！爸刑摗敝钙⑽柑撊醵\(yùn)化不足，導(dǎo)致脾虛生痰，痰蒙腦竅而出現(xiàn)昏仆。《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》華岫云之按語(yǔ)云：“今葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)。肝為風(fēng)藏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！贝藯l文說明了肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽(yáng)上亢的根本原因是腎中精血不足，而導(dǎo)致水不涵木，從而出現(xiàn)中風(fēng)的一系列臨床表現(xiàn)。

1.3 益氣健脾補(bǔ)腎法在臨床的應(yīng)用

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎兩臟的功能正常與否影響著整個(gè)生命機(jī)體的運(yùn)作是否正常。此外，腎主骨生髓，大腦的血液供應(yīng)就依賴于腎生髓的功能，若髓海不足，則無法滋養(yǎng)大腦，影響大腦的正常運(yùn)作，而出現(xiàn)一系列病理狀況。脾有統(tǒng)血的功能，如果脾氣虛而不升則會(huì)導(dǎo)致氣虛無法固攝血液而出現(xiàn)出血的臨床表現(xiàn)。同時(shí)，脾胃為氣血生化之源，若脾胃氣虛則會(huì)導(dǎo)致氣血生化乏源，從而產(chǎn)生氣虛血弱的證型。因此，從理論上來說用益氣健脾補(bǔ)腎法治療氣虛血弱，脾腎虧虛型中風(fēng)病會(huì)有一定的治療效果。中醫(yī)科研工作者通過進(jìn)行大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，證實(shí)了益氣健脾補(bǔ)腎法治療腦缺血再灌注損傷有一定的作用。研究者通過“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”軟件，運(yùn)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)清代醫(yī)家葉天士治療中風(fēng)病的用藥做規(guī)律分析，結(jié)果顯示[3]，在葉天士的用藥中有健脾祛痰，益氣補(bǔ)腎的中藥組合，健脾化痰的典型處方為( 人參、茯苓、白蒺藜、炒半夏、炒杞子、甘菊)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，最為常用的高頻組合為枸杞子、肉蓯蓉為主的補(bǔ)腎益精藥組。這說明了益氣健脾補(bǔ)腎法治療中風(fēng)病在古代就有臨床效果。研究者對(duì)任壽山主任醫(yī)師治療中風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)[4]對(duì)于年老體弱的患者，其病機(jī)為正氣虧虛，腎精不足，脾胃虛弱，化源不足，因此用益氣健脾補(bǔ)腎的方藥(黃芪15 g,黨參15 g,甘草15 g,白術(shù)15 g,川芎15 g,桃仁15 g,紅花15 g,當(dāng)歸15 g,丹參15 g,僵蠶15 g,地龍15 g,陳皮15 g,香附15 g)來治療取得良好的療效。無論是古代還是現(xiàn)代，在臨床上，用益氣健脾法治療中風(fēng)病都收到了一定的臨床效果。

2 益氣健脾補(bǔ)腎法在CIRI中作用機(jī)制的探討

目前研究對(duì)CIRI的發(fā)生機(jī)制沒有統(tǒng)一的結(jié)論，其病理變化也比較復(fù)雜，但科研工作者在研究過程中已經(jīng)提出了某些假說，其中包括，(1)自由基損傷作用，氧自由基可以引起脂質(zhì)的過氧化，損傷腦神經(jīng)細(xì)胞[5]；(2)炎性反應(yīng)，腦缺血再灌注后，會(huì)產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞，這些細(xì)胞損害腦組織[6]；(3)一氧化氮(NO)損傷，NO是由一氧化氮合酶( nitric oxide synthase，NOS)催化產(chǎn)生，NOS介導(dǎo)產(chǎn)生的NO具有神經(jīng)毒性[7]；(4)興奮性氨基酸 (excitatory amino acids，EAA)毒性作用，正常情況下EAA在神經(jīng)元的信息傳遞中發(fā)揮著重要作用，腦缺血再灌注時(shí)，EAA對(duì)腦細(xì)胞具有興奮性毒性[8]；(5)細(xì)胞凋亡，腦缺血再灌注時(shí)會(huì)通過多種途徑誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，而加重腦損傷的程度[9]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療腦血管疾病方面有很大的優(yōu)勢(shì)，在科研方面取得重大突破與進(jìn)展。

2.1 益氣健脾補(bǔ)腎法清除自由基以及抗氧化作用

自由基即原子或基團(tuán)，是化合物分子在外在作用下在電子軌道上形成的，生物體內(nèi)有維持自由基平衡的體系，但是在病理?xiàng)l件下，這種情況被打破，體內(nèi)自由基大量產(chǎn)生，對(duì)細(xì)胞組織造成大量損傷[10]。腦缺血再灌注后，大腦恢復(fù)了血液供應(yīng)，為自由基的生長(zhǎng)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致大量自由基產(chǎn)生，對(duì)大腦組織產(chǎn)生一系列的毒性作用[11]。因此，清除自由基，抗細(xì)胞氧化對(duì)減少CIRI有重要意義。中醫(yī)藥對(duì)清除自由基以及抗氧化有明顯的作用。某些益氣健脾補(bǔ)腎的中藥可以提高抗氧化酶的活性，亦或是抑制脂質(zhì)過氧化損傷，從而起到抗氧化損傷，清除自由基的作用[12]。

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖(astragalus polysaccharide，AP) 是黃芪的主要活性成分，AP作用于模型鼠后，腦缺血組織中超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽(GSH)的含量明顯升高，丙二醛(MDA)的含量明顯降低。而SOD催化體內(nèi)超氧自由基的歧化反應(yīng)，GSH是重要的抗氧化劑和氧自由基清除劑[13]。實(shí)驗(yàn)研究[14]證實(shí)AP可以提高模型鼠清除氧自由基和抗氧化的能力，降低氧自由基對(duì)DNA和細(xì)胞的損傷。枸杞多糖(lycium barbarum polysaccharides，LBP)是從枸杞的成熟果實(shí)中提取的一種水溶性蛋白雜多糖，具有多種藥理作用[15]。LBP能抑制CIRI的小鼠腦組織的活性氧自由基(reactive oxygen species，ROS)的生成，升高SOD 活力和GSH-Px活力，減少M(fèi)DA含量。研究表明[16]LBP可減少自由基的生成，增強(qiáng)機(jī)體清除自由基能力，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等作用來減輕腦組織的損傷。仙鶴草的提取物可以升高蛋白激酶活性，使NOS磷酸化，降低活性，減少NO的合成，從而減輕NO介導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用。研究表明[17]，仙鶴草提取物能拮抗自由基，改善線粒體功能及其能量代謝，而對(duì)缺血再灌注腦組織損傷起保護(hù)作用。

2.2 益氣健脾補(bǔ)腎法對(duì)炎性因子的抑制作用

腦缺血再灌注時(shí)，缺血灶附近存在著大量的炎性因子，這些炎性細(xì)胞相互作用，相互增強(qiáng)，形成一個(gè)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，通過炎癥信號(hào)通路使腦組織缺血性損傷轉(zhuǎn)變?yōu)檠装Y損傷[18]。針對(duì)CIRI中炎性因子的釋放，中藥可以通過修復(fù)神經(jīng)干細(xì)胞，經(jīng)過炎癥系統(tǒng)，調(diào)控相關(guān)炎性因子來減輕細(xì)胞損傷[19]。

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪總黃酮作為黃芪的有效成分之一，可以通過降低大鼠腦組織白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平而起到保護(hù)腦組織損傷的作用[20]。研究表明[21]黃芪總黃酮對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷的保護(hù)作用與減少炎癥反應(yīng)有關(guān)，是通過降低模型組大鼠腦組織 IL-1β、TNF-α水平而實(shí)現(xiàn)的。西洋參葉20s-原人參三醇組皂苷(panax quinquefolium 20s-protopanaxtriolsaponins，PQTS)為西洋參(PanaxquinquefoliumL)葉總皂苷中分離純化的20s-原人參三醇組皂苷，主要成分為人參皂苷Re、人參皂苷Rg1、人參皂苷F2及擬人參皂苷F11和RT5[22]。PQTS能夠降低缺血腦組織中IL-1β、IL-6和TNF-α mRNA表達(dá)水平并抑制 NF-κB 活化。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[23]，PQTS對(duì)CIRI大鼠炎癥反應(yīng)產(chǎn)生影響，可能是通過改善CIRI大鼠血腦屏障通透性，減輕腦水腫以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，從而抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)腦組織細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)[24]LBP對(duì)CIRI小鼠有保護(hù)作用,也證實(shí)了是LBP是通過抑制小鼠血清中的TNF-α，IL-6和IL-1β水平，來調(diào)節(jié)CIRI后炎癥因子的生成與釋放，改善腦組織的微環(huán)境，以減輕腦組織的病理?yè)p傷及缺血帶來的大腦神經(jīng)功能障礙，從而對(duì)腦缺血損傷起到保護(hù)作用。研究表明[25]淫羊藿苷(ICA)對(duì)大鼠CIRI有保護(hù)作用，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICA 可以減少CIRI大鼠腦組織髓過氧化物酶(MPO)活性、TNF-α 含量和血清IL-1β含量，抑制炎癥反應(yīng)，具有神經(jīng)保護(hù)作用。

2.3 益氣健脾補(bǔ)腎法對(duì)NO腦神經(jīng)毒性的調(diào)節(jié)作用

NO在腦缺血再灌注中有雙重作用，一方面，它可以擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集，利于改善腦血流灌注并減少缺血性損傷。另一方面，過量的NO可以產(chǎn)生神經(jīng)毒性，損傷腦組織細(xì)胞，因此中藥可以通過調(diào)節(jié)NOS來抑制過量的NO[26]，減輕其對(duì)腦神經(jīng)的毒性作用。研究發(fā)現(xiàn)[27]杜仲提取物能降低CIRI大鼠血清及腦組織誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)活性及NO的含量，提示杜仲提取物對(duì)CIRI的保護(hù)作用可通過抑制CIRI中炎癥因子TNF-α、IL-1β及iNOS mRNA 的表達(dá)來實(shí)現(xiàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證了其保護(hù)作用與NO途徑的關(guān)系。研究觀察[28]參芎化瘀膠囊(人參、川芎、土鱉蟲、全蝎、制乳香、制沒藥、紫河車、龍血竭、五味子、石菖蒲、桑椹、郁金)預(yù)處理對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷后NOS亞型表達(dá)的影響，結(jié)果表明參芎化瘀膠囊可增加缺血再灌注組大鼠保護(hù)性內(nèi)皮型(eNOS)蛋白表達(dá)，減少損傷性 iNOS、神經(jīng)元型(nNOS)蛋白表達(dá)。因此推測(cè)參芎化瘀膠囊對(duì)腦缺血再灌注損傷的保護(hù)作用可能是通過增加保護(hù)性eNOS 蛋白表達(dá)，減少損傷性iNOS和nNOS蛋白表達(dá)而發(fā)揮作用。

2.4 益氣健脾補(bǔ)腎法對(duì)興奮性氨基酸神經(jīng)毒性的抑制作用

EAA 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，正常生理情況下在神經(jīng)元之間信息傳遞中發(fā)揮重要作用，但是腦缺血時(shí)則對(duì)缺血腦細(xì)胞具有興奮毒性，是缺血再灌注損傷的重要環(huán)節(jié)[29]。谷氨酸 (glutamate,Glu)是EAA的一種，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮著重要作用。中醫(yī)藥是通過抑制Glu，來達(dá)到抑制興奮性氨基酸毒性，從而減少其對(duì)神經(jīng)元的損傷來發(fā)揮作用。研究表明[30]補(bǔ)腎強(qiáng)肝活血法對(duì)腦缺血再灌注損傷的大鼠腦損傷顱內(nèi) Glu、SOD、MDA有影響，實(shí)驗(yàn)中用自擬方-回春偏癱方(龜板膠、三七粉各10 g,熟地黃、山茱萸、川牛膝、川芎、杜仲各15 g,雞血藤30 g,菟絲子20 g)來給藥，得出結(jié)果為:補(bǔ)腎強(qiáng)肝活血法可通過降低Glu水平, 減輕EAA所致細(xì)胞毒性, 有效減輕腦缺血性損傷。有文獻(xiàn)研究[31]表明人參皂苷可以抑制興奮性氨基酸受體，從而降低大鼠腦梗死的面積以及神經(jīng)行為學(xué)評(píng)分，其作用機(jī)制可能與降低腦組織中Glu和天冬氨酸(Asp)水平有關(guān)。

2.5 益氣健脾補(bǔ)腎法對(duì)細(xì)胞凋亡的抑制作用

腦缺血再灌注后會(huì)引起細(xì)胞凋亡，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短決定細(xì)胞損傷的程度。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的常引起細(xì)胞壞死，持續(xù)時(shí)間較短的則多引起細(xì)胞凋亡，腦缺血半暗帶的細(xì)胞損傷主要以細(xì)胞凋亡的形式進(jìn)行，因此神經(jīng)細(xì)胞凋亡是腦缺血再灌注損傷的重要環(huán)節(jié)，是腦缺血再灌注后神經(jīng)細(xì)胞死亡的主要形式[32]。凋亡因子Bcl-2在神經(jīng)細(xì)胞凋亡過程中起關(guān)鍵作用，它包括兩類:抑制細(xì)胞凋亡的 Bcl-xL、Bcl-2 等和促進(jìn)細(xì)胞凋亡的 Bak、Bax。而PI3K/Akt信號(hào)通路是重要的抗細(xì)胞凋亡的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。因此，中醫(yī)藥可以通過PI3K/Akt信號(hào)通路激活或抑制Bax、Bcl-2等其中一個(gè)或是多個(gè)基因來調(diào)節(jié)CIRI中的細(xì)胞凋亡，也可以促進(jìn)細(xì)胞的自我修復(fù)能力，預(yù)防神經(jīng)元損傷，還可減少處在半暗區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞的死亡[33]。研究發(fā)現(xiàn)[21]CIRI模型組大鼠腦組織p-PI3K、p-AKt蛋白表達(dá)明顯下降，而黃芪總黃酮組兩者蛋白表達(dá)明顯升高，表明該成分對(duì)大鼠的CIRI保護(hù)作用與激活PI3K/AKt信號(hào)通路，以達(dá)到抗細(xì)胞凋亡有關(guān)，也證實(shí)了黃芪總黃酮對(duì)CIRI的細(xì)胞有保護(hù)作用。研究表明[34]人參皂苷對(duì)CIRI星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖產(chǎn)生影響，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果是人參皂苷能夠降低星形膠質(zhì)細(xì)胞中Bax的含量，從而對(duì)減少細(xì)胞凋亡，保護(hù)星形膠質(zhì)細(xì)胞。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞凋亡與神經(jīng)細(xì)胞周圍層黏連蛋白(LN)和基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)有關(guān)。通過研究[35]健脾補(bǔ)土法(四君子湯,加入健脾益氣中藥,由黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、山藥、薏苡仁各15 g,甘草6 g等組成)對(duì)CIRI的細(xì)胞凋亡的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，健脾補(bǔ)土傳統(tǒng)湯劑組MMP-9陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)數(shù)明顯降低,LN表達(dá)明顯升高，說明健脾補(bǔ)土法可能通過抑制MMP-9和減少LN降解來減輕神經(jīng)元損傷。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，腦缺血再灌注損傷的機(jī)制復(fù)雜，但是大量的科研實(shí)驗(yàn)證實(shí)了中西藥對(duì)改善腦缺血再灌注損傷有一定的積極作用。本文著重探討了中醫(yī)藥寶庫(kù)中益氣健脾補(bǔ)腎的單味藥以及運(yùn)用健脾補(bǔ)土法及益氣補(bǔ)腎法的復(fù)方，在改善腦缺血再灌注損傷中有積極的療效，這為我們今后指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，也為中醫(yī)藥在防治心腦血管疾病方面提供了新思路、新方法，期待在臨床治療方面能看到有更多的相關(guān)方面的案例報(bào)道。盡管中醫(yī)藥在防治CIRI中取得了積極的作用，但尚存在些許不足之處。(1)在臨床工作中，不可千人一方，要在辨證論治的基礎(chǔ)上靈活加減運(yùn)用。(2)現(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)中藥有效成分的研究尚不完善，需要科研人員不斷的創(chuàng)新方法與技術(shù)，加大中醫(yī)藥的科學(xué)研究。(3)中藥劑型的選擇與制備仍存在些許問題，需要實(shí)驗(yàn)者深入進(jìn)行藥物的量效關(guān)系研究，以更好地指導(dǎo)靶點(diǎn)用藥，提高臨床療效。