熊偉南，張立,王雪，崔健昆，李延

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院， 黑龍江 哈爾濱 150036；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是嚴(yán)重影響人類健康，難以治愈的一類疾病，主要是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變從而引起的血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的一類心臟病[1]。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中雖然并沒(méi)有定義冠心病這一病名，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。據(jù)2018年中國(guó)心血管病調(diào)查報(bào)告的數(shù)據(jù)分析得出，心血管疾病目前仍是我國(guó)居民死亡的首要原因，其中冠心病的死亡率依然持上升趨勢(shì)[1]。李延教授擅長(zhǎng)冠心病的治療，在其診療上，李延教授尤其重視痰和瘀在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用,臨證以祛痰與化瘀相結(jié)合。現(xiàn)將李延教授從痰瘀角度論治冠心病經(jīng)驗(yàn)整理如下，望有助于冠心病的臨床診治工作。

1 冠心病痰瘀互結(jié)證的病因病機(jī)

李延教授認(rèn)為冠心病最常見的致病因素為痰、瘀。痰是指因外邪侵襲、七情內(nèi)傷或脾腎氣血陰陽(yáng)虛損等，導(dǎo)致水濕停聚在體內(nèi)，或灼熱之邪耗傷陰津，使津液凝聚成痰。《金匱要略》中最早提及到痰，其曰：“膈上病痰，滿喘咳吐”?！睹t(yī)別錄》中針對(duì)“停痰痞滿”“腹中痰實(shí)結(jié)搏”“膈中痰水”等提出分別以樸硝、芒硝、茯苓等主之，標(biāo)志著痰病在臨床研究上的深入?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，“痰生百病”已經(jīng)成為眾多醫(yī)家的共識(shí)[2]。瘀是指因外感內(nèi)傷、情志不舒等使血液運(yùn)行不暢，停滯成瘀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已對(duì)血瘀證的病因、癥狀、治法進(jìn)行明確說(shuō)明。《神農(nóng)本草經(jīng)》載有活血化瘀藥相關(guān)論述?！夺t(yī)林改錯(cuò)》對(duì)血瘀證進(jìn)行大量論述，并提出一系列活血化瘀方劑，為后世沿用至今[3]。

李延教授遵循中醫(yī)學(xué)古籍，并結(jié)合自己多年的醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)指出：痰與瘀分別源于不同的致病因子，但它們之間相互影響，胸痹主要是由痰引起,進(jìn)一步導(dǎo)致瘀，最終形成痰瘀互結(jié)之證，痰瘀與冠心病的發(fā)生以及發(fā)展有著緊密的聯(lián)系。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痰瘀相關(guān)理論及治療方藥早有詳細(xì)記載，證實(shí)了痰與瘀具有一定程度上的相關(guān)性?！鹅`樞·百病始生》有“凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，首次記載了痰瘀共同致病的病理現(xiàn)象[4]?！督饏T要略》“血不利則為水”的論斷說(shuō)明了血與水(痰)的關(guān)系，痰可生瘀，瘀可生痰，而至痰瘀同病，痰、瘀不是孤立不變的，二者可以相互轉(zhuǎn)化，相互膠滯，而最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)之證。另《丹溪心法》中朱丹溪曾針對(duì)痰瘀之證提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，明確了“痰瘀同病”的觀點(diǎn)[5]。《證因脈治》中提到“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混沌，則閉食悶痛之癥作矣”，闡述了飲食不當(dāng)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化無(wú)力，聚濕生痰，痰瘀互結(jié)致冠心病的病理過(guò)程；《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》中“胸痛徹背，是名胸痹……此病不惟痰濁，且有瘀血，交阻膈間”，強(qiáng)調(diào)了冠心病的形成與痰、瘀皆相關(guān)；《古今醫(yī)鑒》中指出“心痹痛者，必有頑痰死血”，進(jìn)一步證明了痰與瘀在冠心病發(fā)生過(guò)程中的重要性。

李延教授結(jié)合冠心病的病變部位進(jìn)而分析冠心病痰瘀互結(jié)證發(fā)病機(jī)制與心之功能最為密切。心主身之血脈，心臟的搏動(dòng)和血液在脈管中的運(yùn)行皆依賴于心之陽(yáng)氣。若心氣不足或心陽(yáng)不振，不能鼓舞氣血，則血行遲緩而瘀滯。心為陽(yáng)臟，心陽(yáng)具有鼓舞血液在經(jīng)脈中運(yùn)行的作用，亦有溫煦作用，蒸化津液，調(diào)暢津液輸布全身，流行不聚。若心之陽(yáng)氣虛衰，溫化不能，故津液寒聚，流著成痰；心氣不足則血行緩慢而致瘀血阻滯。瘀血既久，化為痰水。清·尤在涇提出：“陽(yáng)痹之處，必有痰濁阻其間”。另外，冠心病與肝、脾、腎關(guān)系密切。情志失調(diào)，郁怒傷肝，肝失疏泄，日久化火，煉液成痰，進(jìn)而致血行不暢，痰瘀互結(jié)而心脈痹阻；飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，聚濕生痰，痰濁膠著，痰阻血瘀，痹阻脈絡(luò)，致心脈不通；年老體虛，腎精不足，腎氣衰微，津液不化，痰濁始生，血脈不暢，瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)，心脈不通。故而冠心病證屬“本虛標(biāo)實(shí)”，本虛以心陽(yáng)虧虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀和痰濁較為多見，因此，李延教授致力于冠心病痰瘀互結(jié)證的研究，將其基本病機(jī)歸結(jié)為“痰瘀阻滯，心脈不通，不通則痛”。

李延教授在中醫(yī)研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析。動(dòng)脈粥樣硬化是引發(fā)冠心病的主要原因，而動(dòng)脈粥樣硬化最關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素則是脂質(zhì)類代謝異常。脂質(zhì)代謝紊亂而為痰濁，微循環(huán)功能障礙而致瘀血，痰濁、瘀血阻滯造成血管內(nèi)皮功能損傷，從而形成動(dòng)脈粥樣硬化，這一過(guò)程即為痰瘀病損的過(guò)程，最終導(dǎo)致冠心病的發(fā)作[6]。據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分析，血流的速度和流量受到血流推動(dòng)力的影響，與中醫(yī)學(xué)中“氣”的道理相似，血管壁內(nèi)膜上膽固醇不斷積累以及血管內(nèi)血液的硬化堆積，致使血流受到阻礙，與中醫(yī)提到的“血瘀”有相似之處，而血液黏稠度的不斷提升是誘發(fā)冠心病的重要機(jī)制[7]?，F(xiàn)代諸多學(xué)者對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證與現(xiàn)代客觀指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)冠心病痰瘀互結(jié)證與血脂升高、血液流變學(xué)改變、氧自由基增多、凝血功能改變、炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗等多種因素緊密聯(lián)系[8-13]。

2 冠心病痰瘀互結(jié)證的臨床特征

有關(guān)冠心病的臨床表現(xiàn)，最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》之中?！鹅`樞·無(wú)邪》：“邪在心，則痛在心?！焙?jiǎn)明指出胸痹最為主要的臨床表現(xiàn)?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！边M(jìn)一步歸納了胸痹的最為常見癥狀?！鹅`樞·厥論》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！贝思葱乇灾匕Y，與冠心病心絞痛、急性心肌梗死相類似。并且《金匱要略·胸痹心痛短氣》中特別闡述了胸痹主癥的特點(diǎn)：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！?/p>

李延教授根據(jù)50余載臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)冠心病痰瘀互結(jié)證臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛，入夜尤甚，兼有心悸、氣短喘促，咳吐痰涎，倦怠乏力，舌質(zhì)紫黯,有瘀斑、瘀點(diǎn),舌下脈絡(luò)增粗、曲張、其色紫黯或舌苔膩,舌體胖大，脈沉弦或沉澀，或弦滑。瘀血凝澀，痰濁閉阻，心脈不通，故胸悶、胸痛；痰和血屬陰，夜亦屬陰，故疼痛入夜尤甚；痰瘀阻塞，胸陽(yáng)不振，故而心悸；痰濁困脾，瘀血停滯，脾氣不運(yùn)，故氣短喘促，咳吐痰涎，倦怠乏力；舌質(zhì)紫黯,有瘀斑、瘀點(diǎn),舌下脈絡(luò)增粗、曲張、其色紫黯或舌苔厚膩,舌胖大，脈沉弦或沉澀，或弦滑，皆為痰瘀互結(jié)證之象。

另外，李延教授在臨床上體會(huì)到冠心病通常是發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)，進(jìn)一步分析了冠心病不同時(shí)期臨床表現(xiàn)的異同。疾病的發(fā)作期，患者主要以實(shí)證表現(xiàn)為主，而虛證表現(xiàn)并不明顯，處于發(fā)作期的患者大多表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛或痛引肩背、心中悸動(dòng)、胸中痞滿憋悶、口中黏膩乏味、痰多黏稠，舌質(zhì)暗紅或紫黯且有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔多見白膩、黃膩、白滑，脈弦或滑等征象，這種表現(xiàn)是由于痰濁與瘀血痹阻心脈所致。緩解期患者則多表現(xiàn)為心中悸動(dòng)不安、胸部憋悶隱痛、頭暈?zāi)垦?、氣短乏力伴畏寒肢冷或五心煩熱、舌淡胖或紅絳、暗紅或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄或苔厚膩，脈沉遲或細(xì)數(shù)、結(jié)代或弦滑。緩解期雖以本虛的征象較為顯著，但是痰瘀致病，來(lái)時(shí)迅猛，去時(shí)緩慢，因聚濕而生痰，故其性黏滯，病情纏綿，遷延難愈。

3 冠心病痰瘀互結(jié)證的治療

李延教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)是冠心病的重要致病因素，且痰瘀互結(jié)證又是冠心病常見的證候，因此痰瘀同治法是治療冠心病的基本法則。針對(duì)痰瘀病證，歷代醫(yī)家還留下了諸多方劑，例如《華佗神方》中記載治癡呆方，以半夏、石菖蒲、天南星化痰開竅通絡(luò)，以當(dāng)歸、郁金活血；治頭痛方以川芎和血活絡(luò)，半夏、細(xì)辛化痰祛飲；《金匱要略》中有1/3的方劑涉及痰瘀同病與痰瘀同治，如當(dāng)歸貝母苦參丸、大黃牡丹皮湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散等[14-15]。故而結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，李延教授指出痰瘀之證治應(yīng)“治痰不忘消瘀，治瘀不忘祛痰，痰瘀同治”的治則。冠心病與痰瘀二者關(guān)聯(lián)密切，痰瘀互為因果，痰可致瘀，瘀可化痰，痰瘀夾雜并存而致病，單純治瘀或治痰的治法均不能達(dá)到預(yù)期的效果，故治療應(yīng)重視痰瘀同治，不可偏于一法[16]。若獨(dú)用活血化瘀,則痰不能盡化,偏用化濕祛痰則瘀必留滯,故在治療冠心病時(shí)兩者應(yīng)兼顧，以求痰消瘀化，心脈通暢。另外，現(xiàn)代研究表明，痰瘀同治可以使已經(jīng)存在的斑塊明顯消除，能夠使血管軟化，并且可以使血液黏度和血小板聚集率降低，從而改善血管的內(nèi)皮功能，減輕心肌的受損程度[17]。

李延教授針對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證常應(yīng)用辨證論治思維，結(jié)合實(shí)際情況,在基本方柴胡桂枝龍骨牡蠣湯和生脈散的基礎(chǔ)上，加以丹參、延胡索、桔梗；痰瘀偏盛者加瓜蔞、薤白、半夏以化痰散結(jié)；血瘀偏重者加赤芍、三七粉以活血化瘀；另外根據(jù)具體情況可用參七散配合治療。另外，由于痰瘀生成原因不同，治法治則亦會(huì)有不同，李延教授在以痰瘀同治為主要治則的基礎(chǔ)上，也重視其兼證的治療。一是痰瘀同治，兼顧調(diào)氣。人體氣機(jī)對(duì)津血的運(yùn)行具有推動(dòng)和運(yùn)化作用，若氣機(jī)失調(diào)，則津血運(yùn)行不暢，津液停聚為痰，血液凝滯為瘀，痰瘀又可阻礙氣機(jī)，相互影響，使病情進(jìn)一步加重，故而痰瘀同治的同時(shí)，應(yīng)重視氣機(jī)的調(diào)節(jié)，氣機(jī)通暢則痰消瘀散，方藥選取上可用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。二則痰瘀同治，兼顧溫陽(yáng)。冠心病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，以心陽(yáng)虛為主，心陽(yáng)不振，津血運(yùn)行無(wú)力，血液凝滯則成瘀，津液停聚則生痰，痰瘀膠結(jié)，痹阻心脈則引發(fā)胸痹心痛。治病求本，在應(yīng)用祛痰化瘀藥物的同時(shí)，應(yīng)配以溫陽(yáng)藥物，以求心陽(yáng)充足，津血運(yùn)行通暢，痰瘀消散，治療上可選用瓜蔞薤白桂枝湯加減。三是痰瘀同治，標(biāo)本兼顧。冠心病證屬本虛標(biāo)實(shí)，故在祛痰化瘀治標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)兼顧其本因，根據(jù)病情的差異增用益氣滋補(bǔ)等藥物，進(jìn)而達(dá)到標(biāo)本同治的目的，增強(qiáng)治療效果。

同時(shí)，李延教授依據(jù)心腦血管疾病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)效方心腦通絡(luò)液，其組成主要有黃芪、人參、當(dāng)歸、川芎、丹參、延胡索、紅花、瓜蔞、半夏、赤芍、枳殼、地龍、甘草等藥物，具有益氣活血、祛痰化瘀的功效。經(jīng)過(guò)大量的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，該方可用于多種疾病的治療，且臨床療效明顯[18-20]。李延教授多在以痰瘀互結(jié)為病機(jī)的冠心病、老年癡呆、腦梗死、失眠、心動(dòng)過(guò)緩等疾病的治療過(guò)程中應(yīng)用此方，且得到了較為理想的治療效果。

4 病案舉例

患者梁某，女，60歲，于2018年7月19日就診。主訴胸悶胸痛，心慌、氣短2年余，下肢浮腫近半年。診見胸部悶痛時(shí)而如針刺，痛處固定，入夜尤甚，伴心悸、氣短、汗出，舌質(zhì)紫黯，脈沉澀。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹(痰瘀互結(jié))。李延教授以宣痹通陽(yáng)，化痰逐瘀為法。自擬方藥心腦通絡(luò)液化裁：黃芪20 g,瓜蔞20 g,薤白15 g,川芎15 g,當(dāng)歸15 g,地龍15 g,紅花10 g,桂枝10 g,半夏15 g,赤芍15 g,枳殼15 g,炙甘草10 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：藥后諸癥均有減輕，但仍偶有發(fā)作，且夜寐差，下肢腫脹。上方加夜交藤20 g,茯苓15 g,五加皮15 g，10劑，水煎服，日1劑，早晚分服。三診：服上方10劑后，胸悶胸痛少有發(fā)作，且程度減輕，心悸好轉(zhuǎn)，下肢浮腫以消。去桂枝、枳殼、五加皮，繼續(xù)服用7劑以鞏固療效。

按：清代醫(yī)家龔信在《古今醫(yī)鑒》中言：“心痹痛者……素有頑痰死血。”另曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中提出：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間?！蓖ㄟ^(guò)實(shí)踐證明，痰阻則血難行，血凝則痰難化。由此可見，痰瘀互結(jié)為胸痹心痛的常見病機(jī)。因此，宣痹通陽(yáng)、化痰逐瘀則是根本對(duì)癥之法。方中以瓜蔞、薤白、半夏化痰散結(jié)；以川芎、赤芍、紅花活血化瘀；“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”，丹參合當(dāng)歸，使心脈榮而痛緩；黃芪既可以益氣助陽(yáng)，又可配合活血藥推血前行；炙甘草一可平心悸，二可辛甘化陽(yáng)，得此陽(yáng)，痰可化，血亦行。二診加用茯苓、五加皮，用以加大利水滲濕之功，以消除肢體腫脹。全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，并行不悖，共奏益氣化瘀、祛痰宣痹之功。