朱建偉

高齡患者臨床麻醉170例總結(jié)分析

朱建偉

目的探討高齡患者臨床麻醉的特點(diǎn)、方法及術(shù)前術(shù)后的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法 對(duì)我院2006年10月至2010年10月期間收治的170例高齡患者臨床麻醉資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組全部病例的麻醉處理恰當(dāng)，麻醉效果較為滿意，患者的生命體征基本平穩(wěn)。圍術(shù)期無1例因麻醉因素死亡。結(jié)論術(shù)前對(duì)高齡患者進(jìn)行充分的評(píng)估，積極處理術(shù)前合并癥，根據(jù)個(gè)體化原則進(jìn)行靈活采取麻醉方法及藥物量，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)，確保高齡患者圍術(shù)期的安全。

高齡患者;麻醉;合并癥

隨著現(xiàn)代社會(huì)人口老齡化的不斷增長(zhǎng)，臨床上接受外科手術(shù)的高齡患者也日益增多。由于高齡患者的機(jī)體各個(gè)組織器官功能進(jìn)一步減退，再加上大多數(shù)高齡患者都伴有一種或多種臟器疾病，使得手術(shù)時(shí)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。為了能確保手術(shù)的成功，臨床麻醉醫(yī)師必須熟悉高齡患者的生理、病理特點(diǎn)及其麻醉的特殊性，才能使高齡患者安全地度過圍術(shù)期。本文收集2006年10月至2010年10月期間由我院收治的170例高齡患者臨床麻醉資料，并對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共觀察2006年10月至2010年10月期間由我院收治的170例70歲以上的高齡患者的臨床麻醉資料，其中男112例，女58例，年齡70～93歲，平均80.3歲。術(shù)前全部病例均合并1種或1種以上的內(nèi)科疾病，其中有心電圖異常者106例，高血壓67例，冠心病52例，肺部疾病(包括慢支、肺氣腫、肺心病、哮喘等)62例，糖尿病37例，腦梗塞23例，腦出血17例，嚴(yán)重貧血12例，低蛋白血癥7例，水、電解質(zhì)紊亂5例。擇期手術(shù)l23例，急診手術(shù)47例。

1.2 麻醉方法 本組全部患者主要采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉兩種麻醉方法，其中全身麻醉87例，椎管內(nèi)麻醉83例。患者在麻醉前需常規(guī)檢查心電圖、心率、呼吸、血壓、X線胸片、血氧飽和度以及血、尿常規(guī)，血生化，進(jìn)一步行深靜脈穿刺，以監(jiān)測(cè)術(shù)中的中心靜脈壓變化以指導(dǎo)輸液量。同時(shí)術(shù)前對(duì)某些合并有高血壓、糖尿病等癥的患者分別給予相應(yīng)藥物進(jìn)行控制。①全身麻醉：快速誘導(dǎo)插管，芬太尼3 g/kg、咪唑安定0.5～1.5 mg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg、維庫溴胺 0.1 mg/kg，插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中泵入芬太尼、維庫溴胺、丙泊酚，吸入異氟醚維持麻醉。對(duì)于全身情況較差及實(shí)施顱內(nèi)、胸內(nèi)、上腹部及手術(shù)難度大的高齡患者，宜選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以便于進(jìn)行呼吸管理，保證供氧，同時(shí)也能有效地抑制手術(shù)刺激所引起的不良反應(yīng)［1］。高齡患者所需的麻醉藥物量較青壯年明顯減少，一般用量減少1/3～1/2左右，這與高齡患者的藥物表觀分布容積增大及血漿清除率降低至消除半衰期延長(zhǎng)有關(guān)［2］。②椎管內(nèi)麻醉：此種麻醉方法主要適用于橫膈以下的各種腹部、腰部、盆腔和下肢的手術(shù)，頸部、上肢和胸壁淺表手術(shù)。對(duì)于高齡患者，由于脊柱的椎間孔變窄至閉塞，致使局麻藥物在硬膜外腔擴(kuò)散甚廣并且更容易向頭側(cè)擴(kuò)散，進(jìn)一步滲透過硬脊膜。因此，高齡患者施行椎管內(nèi)麻醉用藥量也應(yīng)當(dāng)減少1/3～1/2左右，隨后根據(jù)阻滯平面和血壓高低來決定追加麻醉藥劑量。

2 結(jié)果

本組全部病例的麻醉處理恰當(dāng)，麻醉效果較為滿意，患者的生命體征基本平穩(wěn)。其中有24例患者在手術(shù)中血壓下降超過20%，通過加快補(bǔ)液速度和應(yīng)用阿托品、麻黃素后逐漸恢復(fù)正常;16例患者血壓升高，通過應(yīng)用硝酸甘油、烏拉地爾進(jìn)行控制性降壓。本組圍術(shù)期無1例因麻醉因素死亡。

3 討論

高齡患者由于機(jī)體的各組織器官生理功能退行性改變，各種臟器功能的儲(chǔ)備能力、代償能力及應(yīng)激能力均較差，再加上術(shù)前大多數(shù)患者的并發(fā)癥較多，圍術(shù)期的各種傷害性刺激也可能會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，極大地增加了手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉前進(jìn)行充分有效的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，對(duì)保證患者手術(shù)成功、麻醉的安全及術(shù)后的恢復(fù)十分重要。為此，術(shù)前應(yīng)常規(guī)仔細(xì)了解病情，全面體檢及做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，根據(jù)手術(shù)和麻醉的需要應(yīng)做某些特殊檢查，如心、肺功能檢測(cè)，動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?duì)術(shù)前情況差及急診手術(shù)者，術(shù)前要盡可能地對(duì)患者的血容量、尿量、水電解質(zhì)平衡方面作詳細(xì)檢查和記錄，以便于在有效時(shí)間內(nèi)給予輸血、補(bǔ)液、糾正酸堿失調(diào)等，以提高機(jī)體對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性。對(duì)于急診手術(shù)的患者，一旦病情有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)。而麻醉方式的選擇既受患者的病情和手術(shù)性質(zhì)的影響，同時(shí)也受麻醉醫(yī)生技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的影響［3］，因此，我們主張對(duì)高齡患者的麻醉方法的選擇應(yīng)注重個(gè)體化，以盡量降低應(yīng)激反應(yīng)，維護(hù)生命體征平穩(wěn)，復(fù)蘇迅速為原則，同時(shí)也以最簡(jiǎn)單的麻醉方案為根本目的，力求確保高齡患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期、最大程度地降低術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié)合本組病例的臨床麻醉資料及多年的工作經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)高齡患者的麻醉體會(huì)如下：①積極處理術(shù)前合并癥。對(duì)高血壓患者給予降壓藥積極控制血壓;對(duì)糖尿病患者注意控制血糖水平在12 mmol/L以下;對(duì)房顫患者要在術(shù)前加裝心臟起搏器;對(duì)心律失衡患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù);對(duì)發(fā)生肺部感染的患者術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行抗炎治療;積極糾正貧血、低蛋白血癥及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。②麻醉方法的選擇。對(duì)不同的個(gè)體選擇不同的麻醉方法，對(duì)于上腹部、頭頸胸部手術(shù)、全身情況較差者，宜選用全麻較為安全，這樣不僅可以消除某些因手術(shù)操作帶來的不良刺激和反應(yīng)，而且對(duì)合并有較嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者還能避免術(shù)中缺O(jiān)2和CO2潴留，更便于呼吸管理;對(duì)于下腹部、下肢、會(huì)陰肛門部位手術(shù)盡量選擇椎管內(nèi)麻醉，其中以硬膜外麻醉最為常用，這是因?yàn)榇朔椒ǜ欣诟啐g患者手術(shù)和麻醉過程中循環(huán)穩(wěn)定的維持。另外，該方法注射速度慢且勻速，單位時(shí)間內(nèi)流入硬膜外腔的藥量少，壓力低，組織滲透吸收入血的可能性減少。同時(shí)在術(shù)中可止痛、肌松效果良好，可以保持自主呼吸，術(shù)后的肺部并發(fā)癥較少，安全性較高［4］。③加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)。術(shù)中應(yīng)盡量避免選用對(duì)心血管抑制作用較強(qiáng)的一些藥物［5］，以防麻醉藥過量;同時(shí)注意用藥時(shí)機(jī)，應(yīng)在麻醉藥濃度下降到臨界值前及時(shí)加藥。此外，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉監(jiān)測(cè)，比如肌松和血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，減少麻醉意外發(fā)生。④加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)。通過對(duì)相關(guān)情況的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并進(jìn)行及時(shí)有效的處理，以確?；颊叩纳踩?。

在臨床治療過程中，手術(shù)是外科治療的主要手段，而麻醉則是手術(shù)成功的先決條件。無論手術(shù)大小，高齡患者均會(huì)存在某些緊張、焦慮心理，因此，麻醉前應(yīng)積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通，消除其心理負(fù)擔(dān)，使其能較好地配合治療?？傊?，對(duì)于高齡患者的臨床麻醉和手術(shù)，應(yīng)充分熟悉高齡患者的生理、病理特點(diǎn)及其麻醉的特殊性，術(shù)前進(jìn)行充分的評(píng)估，積極處理術(shù)前合并癥，根據(jù)個(gè)體化原則進(jìn)行靈活采取麻醉方法及藥物量，進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)，盡量確保高齡患者圍術(shù)期的安全。

［1］ 張國(guó)樓.麻醉學(xué).南京：東南大學(xué)出版社，2001：132.

［2］ 李艷，杜金凱.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉特點(diǎn)及其并發(fā)癥.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(36)：7244-7247.

［3］ 張曉鋼.216例高齡患者的臨床麻醉總結(jié).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(18)：97.

［4］ 寧吉順，高成杰，王惠霞.老年患者麻醉的相關(guān)研究進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26(9)：77-80.

［5］ 陳紹澤，李揚(yáng).高齡心臟患者非心臟手術(shù)的麻醉處理.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(9)：466.

466600 河南省西華縣人民醫(yī)院麻醉科