曾強(qiáng)悍 戴捷

上頜竇癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，治療多須行上頜骨全切除。術(shù)后遺留的巨大缺損可引起面部塌陷，口鼻腔相通，部分腫瘤侵及面部皮膚，畸形明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。我們自2006年1月至2008年5月，采用股前外側(cè)皮瓣游離移植，共治療上頜竇癌患者17例，效果良好。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

本組共17例患者。其中男性11例，女性6例；年齡39～61歲。13例為初次就診患者，4例為根治性放療后復(fù)發(fā)患者。病理類(lèi)型：鱗癌14例，腺樣囊性癌2例，骨肉瘤1例。本組患者使用了3種皮瓣類(lèi)型，分別為單蒂單瓣10例，多皮島皮瓣4例，肌皮瓣3例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 原發(fā)灶處理

12例患者行一側(cè)上頜骨全切除；3例患者行上頜骨全切除+面部皮膚切除；2例患者行上頜骨全切除+面部皮膚切除+眶內(nèi)容剜除術(shù)。

1.2.2 股前外側(cè)皮瓣制備

于大腿前正中切開(kāi)皮膚及皮下組織、闊筋膜、肌膜，順肌膜深面向內(nèi)側(cè)分離，找到穿支血管。鈍性分離股直肌與股外側(cè)肌之間的肌間隙，將股直肌向內(nèi)側(cè)牽拉，找到旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支。于穿支血管內(nèi)側(cè)切開(kāi)股外側(cè)肌，追蹤該血管至其匯入旋股外側(cè)動(dòng)脈降支處。以穿支血管為中心，按上頜骨處缺損的范圍設(shè)計(jì)皮瓣。切開(kāi)皮瓣周緣的皮膚至闊筋膜深面，沿肌膜深面分離至距穿支血管約1 cm外，距穿支血管外約0.5 cm切斷肌束，形成肌袖以保護(hù)血管。

以高位穿支血管形成的成瓣，皮下脂肪較厚，穿支血管多較粗大，皮瓣血管蒂較短；以低位穿支血管形成的皮瓣，則皮下脂肪較薄，穿支血管相對(duì)較細(xì)，皮瓣血管蒂則較長(zhǎng)。應(yīng)根據(jù)受區(qū)所需皮瓣情況，選擇適合的穿支血管以形成皮瓣。

1.2.3 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的方法

1.2.3.1 單蒂單瓣

腿部的皮下組織一般足夠豐滿(mǎn)，可采用此方法修復(fù)腭部缺損，并填充上頜骨創(chuàng)腔。由于大腿上部的皮下脂肪較為豐富，因此要盡可能選用近心端的穿支血管形成股前外側(cè)皮瓣。

1.2.3.2 多皮島皮瓣

根據(jù)穿支血管情況，采用多穿支或單穿支皮瓣形成多個(gè)皮島，可同時(shí)修復(fù)腭部、鼻腔外側(cè)壁、面部皮膚及眶底的缺損。如果有多根穿支血管符合形成皮瓣條件，可形成多個(gè)皮島分別修復(fù)不同的創(chuàng)面，具有擺位靈活，更易符合缺損形態(tài)的優(yōu)點(diǎn)。但每個(gè)皮島術(shù)后均須分別密切觀察，以防止單個(gè)穿支血管發(fā)生壓迫或扭曲所致的血運(yùn)障礙。

1.2.3.3 肌皮瓣

上頜骨全切除后創(chuàng)腔較大，或體型偏瘦的患者，如果皮瓣不足以修復(fù)創(chuàng)腔，可切取部分股外側(cè)肌。若股外側(cè)肌與皮瓣共用穿支血管營(yíng)養(yǎng)，會(huì)明顯縮短肌皮瓣的血管蒂長(zhǎng)度，因此多采用雙穿支血管供血。肌瓣血管蒂應(yīng)根據(jù)與皮瓣相互位置而謹(jǐn)慎選擇，避免擠壓和扭轉(zhuǎn)蒂部。

1.2.3.4 受區(qū)血管的選擇

本組患者，受區(qū)血管均采用頜外動(dòng)脈及面靜脈。

1.2.3.5 術(shù)后觀察

游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上頜竇癌術(shù)后缺損，由于血管蒂需穿越下頜骨淺面的組織隧道，其間隙較為狹窄，術(shù)后局部組織及皮瓣進(jìn)一步腫脹，也可能形成血腫，易壓迫皮瓣血管，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)皮瓣血運(yùn)的觀察。皮瓣血管危象一般發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，特別是24 h內(nèi)。術(shù)后需密切觀察皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈狀況和針刺出血情況等[7]。判斷動(dòng)脈灌注情況可依靠針刺出血試驗(yàn)。如果發(fā)現(xiàn)有皮瓣色澤蒼白，懷疑皮瓣血供不良時(shí)，可用注射器針頭刺入皮瓣下0.5～1.0 cm后撥出，若見(jiàn)數(shù)秒后有鮮紅色血液緩慢溢出，說(shuō)明動(dòng)脈血供良好，若經(jīng)多點(diǎn)針刺仍無(wú)鮮血溢出，提示動(dòng)脈危象。此時(shí)可拆除部分縫線，修剪小塊邊緣皮瓣，觀察創(chuàng)面有無(wú)滲血，若無(wú)滲血?jiǎng)t可肯定為動(dòng)脈危象。判斷靜脈危象則主要依據(jù)皮瓣顏色和質(zhì)地的變化。當(dāng)皮瓣表面出現(xiàn)散在性淤血，一般是靜脈早期栓塞的表現(xiàn)，此時(shí)針刺皮瓣會(huì)有紫紅色血液較快流出，隨著栓塞加重，散在性淤血相互融合成片，并擴(kuò)展到整個(gè)皮瓣表面，進(jìn)而由紫紅變成紫黑色，說(shuō)明栓塞已近完全。在這過(guò)程中皮瓣質(zhì)地逐漸變硬，失去彈性。

2 結(jié)果

本組17例患者有2例穿支皮瓣在術(shù)后出現(xiàn)血管危象，皮瓣血管危象的發(fā)生率為11.7%，經(jīng)手術(shù)探查重新吻合血管后均成活；1例一蒂雙瓣的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)累及面部皮膚的上頜竇癌術(shù)后的洞穿性缺損，用于修復(fù)面部皮膚的部分壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合。傷口感染2例，面部傷口部分裂開(kāi)1例；供區(qū)并發(fā)癥2例，其中腿部傷口裂開(kāi)1例，傷口積液1例，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。

本組10例患者于術(shù)后3～4周開(kāi)始放療，原發(fā)灶約50 Gy，所有經(jīng)放療的組織瓣均未出現(xiàn)全部或部分壞死。

本組患者術(shù)后隨訪3個(gè)月至4年，平均35個(gè)月。10例術(shù)后頭頸部外形及功能基本恢復(fù)正常，受區(qū)和供區(qū)均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；2例帶瘤生存；5例分別因局部復(fù)發(fā)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡。

3 討論

上頜竇癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，由于部位隱蔽，往往發(fā)現(xiàn)較晚，治療多需行上頜骨全切。術(shù)后遺留的巨大缺損可引起面部塌陷，口鼻腔相通，部分腫瘤侵及面部皮膚，畸形明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。傳統(tǒng)佩戴贗復(fù)體的修復(fù)方法雖可解決部分問(wèn)題，但因其需經(jīng)常清洗，鼻腔分泌物可流至口腔，部分患者佩戴有不適感，可造成患者的種種不便。我們運(yùn)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上頜骨全切術(shù)后缺損，有效地分隔了口鼻腔，面部豐滿(mǎn)無(wú)塌陷，發(fā)音清楚，可同時(shí)修復(fù)面部皮膚缺損，有效地改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

股前外側(cè)皮瓣以肌皮動(dòng)脈穿支型為多數(shù)，手術(shù)有一定的難度，為確保手術(shù)成功，需注意以下要點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)采用彩色多普勒超聲檢查，以確定血管穿支位置，術(shù)中根據(jù)穿支位置設(shè)計(jì)皮瓣；②尋找深筋膜穿支血管時(shí)，可于股前外側(cè)肌肌膜下方掀起皮瓣，易于暴露并能較好地保護(hù)穿支血管；③于股前外側(cè)肌中分離穿支血管時(shí)，應(yīng)保留3～5 mm肌袖，并運(yùn)用雙極電凝止血，可有效縮短手術(shù)時(shí)間；④供區(qū)及受區(qū)的血管離斷后，可于血管外膜注入罌粟堿，以防止血管攣縮；⑤術(shù)后24～72 h內(nèi)，須密切觀察皮瓣色澤，皮瓣一般略呈蒼白色。若發(fā)現(xiàn)皮瓣出現(xiàn)粉紅色，甚至發(fā)紫，提示有靜脈回流障礙，須立刻進(jìn)行手術(shù)探查。

游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上頜竇癌術(shù)后缺損具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)可以分兩組，將腫瘤的切除與皮瓣的制備同時(shí)進(jìn)行，以縮短手術(shù)時(shí)間；②血管較粗大，蒂長(zhǎng)，靜脈多有2根，保證了血管吻合的成功率；③皮瓣的面積大，可以滿(mǎn)足各種上頜竇癌術(shù)后缺損的修補(bǔ)，同時(shí)可攜帶股前外側(cè)肌，能填補(bǔ)上頜骨全切除后的空隙，防止形成死腔；④可分離形成一蒂攜帶多個(gè)皮島，分別修復(fù)術(shù)后硬腭、面部及眶底的缺損；⑤一般說(shuō)來(lái)，對(duì)于寬度小于8 cm的皮瓣，供區(qū)可以直接拉攏縫合（本組17例均為直接拉攏縫合），所遺留瘢痕相對(duì)較為隱蔽。

游離股前外側(cè)皮瓣由于保留了供區(qū)的肌肉、筋膜和神經(jīng)，減少了供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生；皮瓣設(shè)計(jì)更加靈活，更方便皮瓣的適形修整；以相似的組織替代缺損組織，使修復(fù)趨于完美；患者術(shù)后疼痛減輕，恢復(fù)快，可以縮短住院時(shí)間[8]。本方法用于修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后的洞穿性缺損具有很大的優(yōu)勢(shì)，是修復(fù)此類(lèi)缺損的良好方法。

[1]徐達(dá)傳,鐘世鎮(zhèn),劉牧之,等.股前外側(cè)部皮瓣的解剖學(xué):一個(gè)新的游離皮瓣供區(qū)[J].臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志,1984,2(3):158-160.

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