李家德 陳榆 鐘永祥 林曉 辛偉光 付新美 吳永輝 黃楊 顏靈松

肱骨外科頸位于解剖頸和大小結(jié)節(jié)之下2～3 cm處，為肱骨解剖上的薄弱區(qū)，容易骨折；骨折后局部血腫，并可伴肩袖損傷，周圍軟組織易出現(xiàn)粘連，尤其是粉碎性骨折，治療方法雖多但療效不一。我科自2004年5月至2008年8月，采用切開復位內(nèi)固定加植骨治療外科頸Ⅱ、Ⅲ型骨折21例，效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組21例肱骨外科頸骨折，左側(cè)8例，右側(cè)13例；男性13例，女性8例；年齡41～78歲。21例均為涉及外科頸伴有不同程度移位的閉合性骨折。所有患者入院后均行常規(guī)前后位、穿胸位、軸位X線攝片及CT檢查。按Neer分型標準[1]，骨折類型包括Ⅱ型5例，Ⅲ型16例；其中二部分骨折5例，三部分骨折10例，四部分骨折6例。受傷至手術(shù)時間6 h～7 d。

1.2 手術(shù)方法

患者半坐臥位，麻醉后，取肩關節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口，行三角肌、胸大肌間入路。找到三角肌前緣和胸大肌之間的頭靜脈，將頭靜脈連同胸大肌一起牽向內(nèi)側(cè)，將三角肌牽向外側(cè)。暴露骨折端，清除骨折端血腫，將骨折復位，根據(jù)肱二頭肌長頭腱溝[2]及鋼板放置處骨折斷端位置判斷骨折的對位，以及是否存在旋轉(zhuǎn)。對位正確后，用2枚克氏針臨時固定，對骨缺損者均取髂骨塊植骨。C型臂X線機透視見復位良好后，將適當長度的鎖定加壓鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣10 mm處，外展肩關節(jié)見無撞擊后，在骨折近端使用鉆頭導向器引導鉆孔，肱骨頭一般擰入3～4枚鎖定螺釘，螺釘長度以不穿過關節(jié)面為宜。骨折遠端根據(jù)情況，選用皮質(zhì)骨螺釘或鎖定釘固定。檢查關節(jié)囊及肩袖，如有損傷予以同期修復，將其固定在接骨板的縫合孔上。活動肩關節(jié)以檢查固定是否牢靠，放置負壓引流逐層關閉切口。術(shù)后患肢用三角巾懸胸前置肘關節(jié)于功能位，術(shù)后第2天進行腕、肘關節(jié)活動，術(shù)后2周逐步進行肩關節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間0.5～1.5年，平均6個月。 術(shù)后 2周或出院前、術(shù)后 1、3、6、12個月予以功能評分并行X線檢查；隨訪結(jié)果按Neer百分制評分法[3]，優(yōu)13例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率85.7%。本組患者切口均一期愈合，無神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

肱骨外科頸位易發(fā)骨折。骨折移位直接影響結(jié)節(jié)間溝的平滑，易使肱二頭肌長腱及附近軟組織發(fā)生粘連，長期固定易致肌肉萎縮，發(fā)生凝肩。因此，應分析骨折類型，要求解剖復位，在固定穩(wěn)妥的基礎上保持適當活動，以恢復肩關節(jié)功能。

3.1 治療方法選擇

對于肱骨外科頸骨折治療方法多樣，非手術(shù)治療一直占據(jù)重要地位，而移位的肱骨外科頸骨折，則多需手術(shù)治療[4]。傳統(tǒng)的手法復位肱骨外科頸夾板、外展架或外展位石膏托固定、三角巾懸吊，對無移位的Ⅰ型骨折通?？梢匀〉帽容^好的療效，但對部分移位骨折尤其是Ⅱ、Ⅲ型骨折,可能因軟組織嵌入骨折端、肌肉牽拉等因素而導致復位失敗,難以達到穩(wěn)定固定，需要患肩長時間制動，易留下畸形愈合及不同程度的肩關節(jié)功能障礙。有學者認為，即使骨折無移位，也主張早期手術(shù)治療[5]。早期的克氏針張力帶鋼絲螺釘內(nèi)固定僅能對肱骨頭本身進行固定，術(shù)后長時問的外固定，難以早期開展有效的功能鍛煉；而普通鋼板內(nèi)固定，術(shù)中剝離骨膜較多，易破壞骨折部位和肱骨頭的血運，增加肱骨頭缺血壞死的可能性；且普通鋼板置于肱骨近端外側(cè)靠上時易發(fā)生肩峰下撞擊，導致外展困難；置于靠肱骨近端內(nèi)側(cè)時損傷更大，易使內(nèi)旋受影響。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)點

肱骨近端鎖定鋼板能有效固定和開展早期功能鍛煉，使骨折愈合與關節(jié)功能鍛煉同步。接骨板不必與骨皮質(zhì)接觸，不剝離附著于骨上的軟組織，最大限度減少了手術(shù)對局部血供的影響，有利于骨折愈合和減少肱骨頭缺血壞死的發(fā)生，特別適用于肱骨外科頸Ⅱ、Ⅲ型骨折及伴有骨質(zhì)疏松患者的治療。鎖定鋼板系統(tǒng)如髓內(nèi)釘、外固定支架一樣，是一種彈性的內(nèi)固定支架，不直接對骨膜血液供應加壓，有效減少了對骨折部位的血腫及骨折愈合的干擾，有利于骨折的愈合。近端弧度是按肱骨頭的解剖位置設計，能夠有效地固定肱骨近端骨折的較大骨塊（包括大、小結(jié)節(jié)等），其近端螺釘交叉狀固定不會因肱骨頭松質(zhì)骨過松或有骨折而降低固定強度；縫合孔有助于鋼板臨時固定和骨塊與肩袖修補時的縫合固定[6]。本組用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸Ⅱ、Ⅲ型骨折21例，術(shù)后效果較好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 對骨缺損的處理及操作技巧

針對失敗病例的研究證實，骨折未解剖復位，骨缺損未Ⅰ期植骨，尤其是在壓力側(cè)，是鋼板內(nèi)固定失敗的主要原因之一[7]。其次，因肱骨近端骨折可造成肱骨頭血運受損，易導致肱骨頭缺血壞死[8]。對骨質(zhì)疏松及骨塌陷缺損者，我們給以骨折近端打壓植骨，既可增強松質(zhì)骨螺絲釘?shù)陌殉至Γ詼p少術(shù)后內(nèi)固定松動的發(fā)生，又可在一定程度上支撐塌陷骨面。本組病例均取同側(cè)髂骨植骨，修剪成長條狀，遠端置于遠折端髓腔，近端盡可能填充缺損區(qū)，以髂骨塊雙側(cè)皮質(zhì)形成強有力橋接支撐。在準備植骨條時盡可能保留足夠大直徑，以緊緊打入遠端髓腔為宜，同時鉆孔時可調(diào)整入釘方向，使得螺釘能穿越植骨條與遠端皮質(zhì)成一體固定，以增加穩(wěn)定。

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