高 楓,蘇 偉

(江蘇省無錫市中醫(yī)院心內(nèi)科 214037)

2例病竇綜合征患者左鎖骨下靜脈走行嚴重變異,需植入心臟起搏器。常規(guī)部位多次穿刺不能成功,于左肘正中靜脈推注優(yōu)維顯造影劑20 mL,數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)下顯影指導順利穿刺成功,植入心臟起搏器。對于極少數(shù)鎖骨下靜脈走行變異的患者,通過靜脈DSA造影顯影,不失為一種安全有效的方法。

1 病例資料

病例1:男,71歲,因黑朦暈厥發(fā)作2 d入院,動態(tài)心電圖可見竇性靜止,心臟彩超:室間隔增厚,肝腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)凝血4項正常。診斷為快慢型病竇綜合征,需安置VVI型心臟起搏器。以鎖骨中點略偏外鎖骨下緣1～2 cm處為穿刺部位,反復多次穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈不能成功。于左肘正中靜脈推注優(yōu)維顯造影劑20 mL,DSA下顯影示左側(cè)鎖骨下靜脈走行位置低,沒有經(jīng)左鎖骨下,而是左第三肋間進入胸腔,向右行走匯入上腔靜脈(圖 1)。依據(jù)靜脈造影圖像為指引,seldinger法成功穿刺左鎖骨下靜脈,透視顯示導引鋼絲經(jīng)腋靜脈、上腔靜脈達右心房、右心室,電極頭部固定于右室間隔,測定起搏電壓為0.4 V、感知靈敏度大于10 mV、阻抗480Ω,植入Medtronic VVI型人工心臟起搏器。

圖1 靜脈造影顯示左鎖骨下靜脈走行變異

圖2 鎖骨下靜脈畸形并狹窄

病例2:男,72歲,因反復暈厥發(fā)作2個月入院,心電圖:竇性心律不齊,Ⅱ度2型竇房傳導阻滯,動態(tài)心電圖:竇性心律,竇性停搏(最長RR間期達5.58 s),診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征,擬安置心臟起搏器。以鎖骨中點略偏外鎖骨下緣1～2 cm處為穿刺部位,seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈不能成功。于左肘正中靜脈推注優(yōu)維顯造影劑20 mL,DSA顯影提示左側(cè)鎖骨下靜脈走行異常,且近段明顯狹窄(圖2),依據(jù)靜脈造影成功穿刺左鎖骨下靜脈,電極導管經(jīng)鎖骨下靜脈、上腔靜脈、右心房,右心室電極過三尖瓣口,兩電極頭分別固定于右心耳和右室間隔部。影像滿意,心房測定起搏電壓0.3 V、感知靈敏度2.8 mV、阻抗380Ω。心室測定起搏電壓 0.5 V、感知靈敏度大于10 mV、阻抗為440Ω。植入ST.Jude DDD起搏器。

2 討 論

鎖骨下靜脈是腋靜脈的直接延續(xù),穿刺鎖骨下靜脈送入導線,方法簡單,迅速可靠,目前已成為植入心臟起搏器的重要途徑[1]。常規(guī)的方法是以鎖骨中點略偏外鎖骨下緣1～2 cm處為穿刺部位[2],穿刺針進入鎖骨與第一肋骨間隙,針尖指向肋骨上凹或喉結(jié),與胸壁約呈 15°～25°角,負壓下緩緩進針,抽到通暢的暗紅色靜脈血示進入鎖骨下靜脈。也有人取鎖骨中、內(nèi)1/3段的交界處鎖骨下緣下方1 cm處為穿刺點進行穿刺,相比較該種方法更易出現(xiàn)誤穿動脈、氣胸等并發(fā)癥[3]。另外還有直接穿刺腋靜脈等方法,但相對難度較高,尤其對于初學者不易掌握[4]。而對于大多數(shù)病例來說,按照常規(guī)方法穿刺,鎖骨下靜脈是容易進入的,但也有少數(shù)患者因解剖變異而帶來穿刺的困難,盲目的穿刺會增加并發(fā)癥的發(fā)生機會。本文2例患者的左鎖骨下靜脈走行嚴重變異,按常規(guī)途徑無法進入靜脈,選擇在左肘正中靜脈推注造影劑,DSA下顯影,在其指引下穿刺成功。因此,對于極少數(shù)鎖骨下靜脈走行變異的病例,在常規(guī)方法嘗試不能成功的情況下,通過靜脈DSA造影顯影,不失為一種安全有效的方法。

[1]耿仁義,朱中林,華偉.實用心臟起搏技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:180-181.

[2]李葉青,廖華.52例穿刺鎖骨下靜脈和腋靜脈植入心臟起搏器電極導線的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學,2009,38(21):2719-2710.

[3]陳彩云.不同穿刺點進行鎖骨下靜脈置管的比較分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(12):2393-2394.

[4]譚建聰,廖華,席瑞霞,等.3種不同方法定位穿刺腋靜脈行永久起搏器電極植入術(shù)72例[J].重慶醫(yī)學,2009,38(17):2203-2204.