關(guān)健偉 朱治山 李 鋼 曹黎明 樂(lè)經(jīng)科

廣東深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 深圳 518000

近二十余年,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈支架術(shù)(CAS)治療腦血管狹窄較傳統(tǒng)手術(shù)治療有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì),它們的應(yīng)用也越來(lái)越普及。腦過(guò)度灌注綜合征(CHS)是該治療不可避免要碰到的難題,雖然發(fā)生少,卻能致命。從某種程度上來(lái)說(shuō),CHS已經(jīng)阻礙了CEA和CAS的發(fā)展。最近關(guān)于CHS發(fā)生的機(jī)制、危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施等雖有不少新認(rèn)識(shí),但還有許多不太清楚和看似矛盾的地方,這些地方還有待進(jìn)一步深入研究。

腦過(guò)度灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS或CHS)是顱頸動(dòng)脈重建術(shù)后較少發(fā)生、但卻能致命的并發(fā)癥之一,其概念最早是由Spetzler等在腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)中提出的。CHS可以發(fā)生在血管再通術(shù)后,包括頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈支架術(shù)、血管成型、顱內(nèi)外動(dòng)脈架橋,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉后和鎖骨下動(dòng)脈成型術(shù)后。目前絕大多數(shù)CHS發(fā)生于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)后和頸動(dòng)脈支架術(shù)(carotid arterystenting,CAS)后。

幾乎所有顱頸動(dòng)脈重建手術(shù)后的患者都會(huì)發(fā)生腦血流量(cerebral blood flow,CBF)和腦灌注的顯著增加,但只有與手術(shù)前基線水平相比(多是以TCD或其他灌注成像檢查為標(biāo)準(zhǔn))CBF增加＞100%才定義為高灌注狀態(tài)(hyperperfusion)。CEA術(shù)后大約9%～14%的患者發(fā)生高灌注狀態(tài),不過(guò)只有少數(shù)患者出現(xiàn)臨床癥狀。因此,目前大部分學(xué)者認(rèn)為,CHS的是手術(shù)后基于腦血流灌注大幅度增加(較術(shù)前基礎(chǔ)水平增加100%以上)所致的一系列臨床癥狀的總稱(chēng)。

1 CHS流行病學(xué)情況

Meyers等[1]報(bào)道140例頸動(dòng)脈狹窄的患者給予CAS術(shù)后,有7例(5%)出現(xiàn) CHS。Morrish等[2]研究發(fā)現(xiàn) CAS術(shù)后腦出血發(fā)生率是3.8%。至今為止大樣本的回顧性研究報(bào)道術(shù)后CHS的發(fā)生率是 1.1%[3]。Grunwald等研究 417名頸動(dòng)脈支架手術(shù)患者CHS發(fā)生率是2.4%(10例)[4],其中3例發(fā)生大腦內(nèi)出血。在支架置入8～10 h內(nèi)突然發(fā)生。可見(jiàn)CHS的發(fā)生率還是較低。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 腦血管自主調(diào)節(jié)功能(cerebral autoregulation)的損傷

絕大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為HPS是腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制受損的結(jié)果[5]。腦血管的自主調(diào)節(jié)功能使平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)在50～150 mm Hg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí),仍能保持CBF穩(wěn)定(約50 mL?100 g-1?min-1),當(dāng)MAP低于50mm Hg或者高于150mm Hg時(shí),CBF則會(huì)被動(dòng)的隨血壓變化而變化。嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致長(zhǎng)期血流灌注低,其他側(cè)枝循環(huán)根據(jù)血管自身調(diào)節(jié)功能代償性擴(kuò)張[3]。因?yàn)檠荛L(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張,該血管失去根據(jù)血壓調(diào)整血管阻力的能力。在血管形成術(shù)后,腦動(dòng)脈可能不能對(duì)頸動(dòng)脈狹窄解除后出現(xiàn)突然增加的動(dòng)脈壓產(chǎn)生收縮,因此發(fā)生毛細(xì)血管床過(guò)度灌注,引起腦水腫或腦出血[6-7]。TCD、頸動(dòng)脈超聲以及SPECT均證實(shí)血管狹窄糾正后動(dòng)脈血流速度和搏動(dòng)指數(shù)均增加,原缺血區(qū)血流灌注明顯增強(qiáng)。

2.2 壓力感受器(baroreceptor reflex)的功能障礙 壓力感受器的功能障礙可能與CHS的發(fā)生有關(guān)。當(dāng)系統(tǒng)血壓急劇升高時(shí),壓力感受器能夠?qū)@種變化起到緩沖作用。感受器的去神經(jīng)支配,例如CEA手術(shù)或者頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)或支架置入,可以造成這一反射功能缺失。這種情況下,如果發(fā)生高血壓則能夠大幅增加腦灌注。當(dāng)然,這一機(jī)制只適合頸動(dòng)脈手術(shù)后,而不適用于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄手術(shù)。另外,球囊或頸動(dòng)脈支架刺激頸動(dòng)脈壓力感受器在延遲性HPS中可能起到重要作用,頸動(dòng)脈壓力感受器誘發(fā)短暫性或延遲性心動(dòng)過(guò)緩或低血壓,激發(fā)反彈的高血壓可能導(dǎo)致HPS出現(xiàn)[8]。

有證據(jù)表明缺血性過(guò)度灌注產(chǎn)生自由基和腦水腫,腦水腫壓迫神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)造成的損害和有毒性自由基釋放在CHS造成神經(jīng)功能損害中也起重要作用[9-11]。

盡管幾乎所有的研究都顯示,發(fā)生CHS的患者都存在高灌注狀態(tài)(CBF相較手術(shù)前基線水平增加超過(guò)100%),也有一些接受CEA治療的患者在CBF僅僅增加30%～50%時(shí)就發(fā)生了CHS。有研究顯示很多發(fā)生腦內(nèi)血腫的患者CBF僅增加了20%～44%。本人認(rèn)為不同患者自身血管脆弱程度差異,如嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化程度,導(dǎo)致對(duì)血流再灌注的耐受程度不一,有些糖尿病患者或長(zhǎng)期高血壓患者,血管已經(jīng)嚴(yán)重動(dòng)脈硬化,既是增加少量灌注的血流,也會(huì)造成CHS。對(duì)CHS的發(fā)生機(jī)制還需要更多深入的研究。

3 CHS的危險(xiǎn)因素

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)生,CHS最重要的危險(xiǎn)因素是血管狹窄程度,其他危險(xiǎn)因素包括嚴(yán)重對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈疾病、側(cè)支循環(huán)差、高血壓和新發(fā)的卒中[12-13]。有學(xué)者認(rèn)為狹窄超過(guò)90%時(shí),慎用CEA或CAS治療。Grunwald等417例患者CAS術(shù)前平均狹窄程度是88.6%(范圍是75%～99%),術(shù)后CHS發(fā)生率是2.4%[4]。可見(jiàn)狹窄低于90%,CHS的發(fā)生率還是比較低的。但也有研究顯示與對(duì)側(cè)血管狹窄并不增加發(fā)生CHS的風(fēng)險(xiǎn)。

有部分學(xué)者認(rèn)為同時(shí)存在的其他疾病或不良基礎(chǔ)狀況:糖尿病、已存在的高血壓微血管病變、長(zhǎng)期高血壓、小卒中發(fā)作病史、年齡＞72歲、高度頸動(dòng)脈狹窄等也是發(fā)生CHS的危險(xiǎn)因素;腦血流相關(guān)因素:包括側(cè)支循環(huán)不佳、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、顱底Willis環(huán)發(fā)育不良、術(shù)前低灌注狀態(tài)、腦血管活性或儲(chǔ)備降低、腦內(nèi)盜血也是發(fā)生CHS的危險(xiǎn)因素。

Grunwal等發(fā)現(xiàn)既往卒中或新發(fā)急性(最近4周內(nèi)發(fā)病)卒中患者是CHS發(fā)生的高危因素(P=0.022)[4]。Mc-Cabe等[14]和 Chamorro等[15]也認(rèn)為腦微血管改變是發(fā)展成CHS的高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。CHS的危險(xiǎn)因素比較復(fù)雜,上述列舉的危險(xiǎn)因素已得到較多學(xué)者的認(rèn)同。

但Grunwald[4]的研究顯示有CHS癥狀和無(wú)CHS癥狀組患者的特征如年齡、性別和X片、狹窄程度、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高血壓和肥胖癥比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊瓹HS的危險(xiǎn)因素還需進(jìn)一步深入研究。

4 臨床表現(xiàn)

在1981年,Sundt和他的同事[16]就描述了CEA術(shù)后出現(xiàn)CHS并發(fā)不典型性偏頭痛和短暫性局灶性癲癇的表現(xiàn),從那時(shí)起越來(lái)越多報(bào)道了類(lèi)似的癥狀,之后還觀察到術(shù)后腦出血。CHS臨床癥狀輕重不一,主要表現(xiàn)為:同側(cè)額顳部或眶周的波動(dòng)性疼痛或彌漫性頭痛、面部疼痛、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作以及局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征,可突發(fā)腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血[17],如果不及時(shí)救治,可導(dǎo)致死亡。腦出血常表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙(以偏癱和意識(shí)障礙為特征)。CHS可以發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后早期,也可以發(fā)生在術(shù)后3周[18],不過(guò)大部分的患者在術(shù)后幾小時(shí)到幾天之內(nèi)發(fā)生,平均為5 d。Grunwald等[4]報(bào)道的 10例 CHS患者中3例表現(xiàn)腦出血,3例患者有短暫性神經(jīng)功能缺損,3例患者有頭痛,但無(wú)神經(jīng)功能缺損,1例患者出現(xiàn)精神障礙。CEA術(shù)后腦出血多數(shù)在術(shù)后6 h內(nèi)[19]。

5 CHS的預(yù)測(cè)方法

5.1 經(jīng)顱多普勒(TCD) TCD使用經(jīng)顱多普勒探頭通過(guò)顱骨檢測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度。經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)能提供術(shù)前腦低灌注、腦血管反應(yīng)、術(shù)后高灌注和術(shù)后栓塞時(shí)大腦中動(dòng)脈的血流直接和實(shí)時(shí)信息。CHS時(shí),經(jīng)顱多普勒典型的顯示同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度提高150%～300%,隨著血流下降高灌注恢復(fù)正常,臨床癥狀逐漸改善。除檢測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度外,還有根據(jù)收縮期和舒張期的血流速度計(jì)算的脈搏指數(shù)。

5.2 腦灌注CT Ying-Chi Tseng[20]研究發(fā)現(xiàn)3(5%)個(gè)患者在CAS后出現(xiàn)CHS,平均通過(guò)時(shí)間(d MTT)顯著性差異,他們認(rèn)為d MTT超過(guò)3 s提示存在或復(fù)發(fā)CHS。給予CSA治療的患者d MTT延長(zhǎng)超過(guò)3 s提示CHS,應(yīng)該繼續(xù)監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察。

5.3 腦血流儲(chǔ)備(cerebrovascular reserve,CVR) CVR是指給予刺激后腦血流灌注較基礎(chǔ)水平增加的量。檢測(cè)CVR還可在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)前預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生CHS的可能性。CV R檢測(cè)可篩選那些適于行手術(shù)治療的腦動(dòng)脈狹窄患者,使其手術(shù)適應(yīng)證的確定上升到病理生理學(xué)高度,而不再單純依賴(lài)于血管狹窄率。腦血管對(duì)二氧化碳或乙酰唑胺的反應(yīng)性被作為檢測(cè)腦血流儲(chǔ)備的方法。CVR通常可以用單電子發(fā)射斷層掃描(SPECT)、MRI或TCD檢測(cè)。在慢性腦缺血的患者腦血管已經(jīng)最大程度的擴(kuò)張,不會(huì)出現(xiàn)腦血流顯著的改變CVR下降)。術(shù)前CVR下降是術(shù)后高灌注發(fā)展成CHS的危險(xiǎn)因素。

6 CHS的預(yù)防

危險(xiǎn)因素的篩查,對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)患者,如嚴(yán)重血管狹窄,最近有新發(fā)卒中,或易出血病史,要慎重注意是否有CHS發(fā)生。預(yù)防措施:主要是血壓控制。Alman認(rèn)為預(yù)防CHS最重要的方法是及時(shí)發(fā)現(xiàn)高灌注和控制好血壓。建議在手術(shù)前后使用TCD或灌注CT監(jiān)測(cè),一旦發(fā)現(xiàn)有高灌注,血壓應(yīng)該嚴(yán)格控制。血壓正常患者如發(fā)現(xiàn)高灌注也應(yīng)適當(dāng)降低血壓。術(shù)后血壓推薦至少要良好控制1個(gè)月以上。有報(bào)道[18]CEA術(shù)后3周時(shí)出現(xiàn)CHS的患者,其中一個(gè)重要原因可能就是血壓未控制好。

Abou-Chebl等發(fā)現(xiàn),控制高風(fēng)險(xiǎn)的CSA術(shù)后患者過(guò)高的動(dòng)脈壓,能降低ICH和HPS發(fā)生率,并沒(méi)有增加其他并發(fā)癥和延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。最近公布大樣本研究顯示,4494例CEA或CAS手術(shù)患者隨訪顯示,術(shù)后血壓控制差與CHS患者發(fā)展成顱內(nèi)出血密切相關(guān)(P=0.0164)。術(shù)后患者最好送入重癥監(jiān)護(hù)室,低血壓的損害作用同高血壓一樣要注意。推薦使用拉貝洛爾、氯壓定控制血壓,其不會(huì)提高腦血流,而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻滯劑、鈣通道阻滯劑及血管擴(kuò)張劑如硝普鹽、硝酸甘油則會(huì)提高腦血流。

CHS是CEA和CAS治療中不可回避要碰到的課題,弄清楚CHS才能能更好防治它,才能更順利地開(kāi)展治療。CEA和CAS最近發(fā)展迅速,關(guān)于CHS發(fā)生的機(jī)制、危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施雖有不少新認(rèn)識(shí),但還有許多不太清楚的研究和看似矛盾的地方,這些地方還有待進(jìn)一步研究。

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