李景春 呂會(huì)杰

河南西平縣人民醫(yī)院介入科 西平 463900

目前,由于神經(jīng)介入治療的創(chuàng)傷小、效果好、風(fēng)險(xiǎn)低等憂點(diǎn),已成為臨床治療腦血管性疾病的常用措施。加之新技術(shù)、新材料的不斷更新,血管內(nèi)治療已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方法之一[1]。但對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤患者,單純應(yīng)用彈簧圈完全閉塞動(dòng)脈瘤效果并不理想。2008-2010年,我院采用新型顱內(nèi)專(zhuān)用支架及球囊結(jié)合電解可脫彈簧圈和水解可脫彈簧圈,對(duì)16例寬頸動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行栓塞治療[2],療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例,男 11例,女 5例;年齡 34～73歲。均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查證實(shí)為寬頸動(dòng)脈瘤。共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤17個(gè),其中1例兩個(gè)動(dòng)脈瘤。病變位置:后交通動(dòng)脈瘤10例,前交通動(dòng)脈瘤4例,大腦中動(dòng)脈瘤2例。

1.2 方法

1.2.1 球囊輔助技術(shù)的應(yīng)用:①單側(cè)股動(dòng)脈插管,微導(dǎo)管和保護(hù)球囊可同時(shí)放置在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)。②在載瘤動(dòng)脈內(nèi)跨過(guò)動(dòng)脈瘤頸口處,放置保護(hù)球囊。再將動(dòng)脈瘤腔內(nèi)放入微導(dǎo)管。③用造影劑充盈球囊,直至球囊與載瘤動(dòng)脈的大小相仿,并覆蓋住瘤頸。④填塞微彈簧圈進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)時(shí),由于球囊的反作用力使彈簧圈自動(dòng)成形和填塞。⑤載瘤動(dòng)脈閉塞時(shí)間應(yīng)＜5 min。⑥彈簧圈置入后,邊緩慢抽去球囊內(nèi)的造影劑,邊注意觀察彈簧圈有否移位。⑦進(jìn)行造影確定彈簧圈穩(wěn)定在正確位置后,充盈球囊解脫彈簧圈。⑧同法在球囊的保護(hù)下繼續(xù)填塞彈簧圈,直至動(dòng)脈瘤完全閉塞。

1.2.2 支架輔助技術(shù)的應(yīng)用:①術(shù)前3 d常規(guī)服用阿司匹林300 mg/d,氯吡格雷75 mg/d。②在靜麻下和全身肝素化下操作。③將6F導(dǎo)管鞘置入右側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)后,順導(dǎo)管鞘將6F指引導(dǎo)管放在預(yù)定位置。④將導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管放入載瘤動(dòng)脈內(nèi),末端跨越動(dòng)脈瘤頸。⑤以微導(dǎo)絲引導(dǎo)支架輸送系統(tǒng),將自膨式支架完全騎跨瘤頸后釋放,支架兩端與瘤頸距離應(yīng)＞3 mm。⑥在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下,微導(dǎo)管通過(guò)支架網(wǎng)孔進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi),再由此置入彈簧圈,栓塞動(dòng)脈瘤。瘤腔栓塞無(wú)需過(guò)分強(qiáng)調(diào)致密填塞,尤其對(duì)有明顯再出血傾向的動(dòng)脈瘤[2]。⑦術(shù)后6 h拔除導(dǎo)管鞘。繼續(xù)服用阿司匹林300 mg/d,氯吡格雷75 mg/d。0.5 a后如病情穩(wěn)定,服用阿司匹林300 mg/d。

2 結(jié)果

本組使用球囊輔助彈簧圈技術(shù)栓塞7個(gè),使用支架輔助栓塞技術(shù)10個(gè)。其中完全填塞(填塞96%～100%)12個(gè),大部分填塞(填塞90%～95%)3個(gè),部分填塞(填塞90%以下)1個(gè)。術(shù)后恢復(fù)良好14例,輕、中度神經(jīng)功能障礙 2例。

3 討論

3.1 評(píng)價(jià) 球囊輔助可脫彈簧圈栓塞技術(shù)治療寬頸動(dòng)脈瘤,使彈簧圈栓入過(guò)程中穩(wěn)定且相互纏繞,有效避免栓入瘤腔內(nèi)彈簧圈脫出到載瘤動(dòng)脈內(nèi)[3]。但該技術(shù)并不能解決所有寬頸動(dòng)脈瘤栓塞問(wèn)題,僅適用于動(dòng)脈瘤的腔頸比＞1∶1,瘤頸比＞4 mm的患者。具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)不必長(zhǎng)期口服抗血小板藥物。(2)球囊質(zhì)地柔軟,對(duì)分叉部動(dòng)脈瘤瘤頸的塑形優(yōu)于支架。(3)球囊臨時(shí)使用不會(huì)造成載瘤動(dòng)脈的遲發(fā)狹窄。(4)對(duì)伴發(fā)顱內(nèi)血管痙攣者可同時(shí)用球囊擴(kuò)張治療。缺點(diǎn):(1)球囊不具有支架干擾瘤內(nèi)血流、保護(hù)動(dòng)脈瘤瘤頸及產(chǎn)生新生內(nèi)膜隔開(kāi)動(dòng)脈瘤的作用。(2)球囊過(guò)度充盈可造成載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤破裂。(3)球囊一旦泄漏,彈簧圈有可能移位等[3]。球囊輔助瘤頸重塑技術(shù)僅適應(yīng)于:(1)動(dòng)脈瘤破裂出血。(2)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤。(3)載瘤動(dòng)脈迂曲動(dòng)脈瘤。

3.2 注意事項(xiàng) (1)選擇柔順性好、易通過(guò)顱底迂曲部的顱內(nèi)專(zhuān)用支架。(2)對(duì)瘤頸進(jìn)行重塑形后,填入的彈圈簧不能脫入載瘤動(dòng)脈內(nèi)。(3)支架長(zhǎng)度應(yīng)＞瘤徑2～3 mm,直徑應(yīng)考慮到腦血管痙攣的因素,以防應(yīng)用解痙藥后血管擴(kuò)張,支架向遠(yuǎn)端移位[4]。(4)在支架置入后彈圈簧填塞密度不應(yīng)強(qiáng)求“視覺(jué)效果”。過(guò)密可出現(xiàn)支架受壓塌陷,載瘤動(dòng)脈血流受阻。需換短小型號(hào)的彈圈簧或抽出末個(gè)彈簧圈使支架恢復(fù)正常形態(tài)。

總之,使用球囊或支架輔助技術(shù)有利于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療,擴(kuò)大了介入技術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的適用范圍,提高了介入技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的安全性和可靠性,減少了并發(fā)癥。提高了彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的完全栓塞率。隨著柔軟、安全、有效的新型顱內(nèi)專(zhuān)用支架以及新型球囊的應(yīng)用,使寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療取得良好療效。

[1]宋錦寧,劉守勛,鮑剛,等.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)及血管內(nèi)栓塞治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2006,5:510-513.

[2]趙慶平,李鐵林,陳光忠,等.聯(lián)合顱內(nèi)支架和生物活性彈簧圈血管內(nèi)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤初步經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2005,31:147.

[3]Moret J,Cognard C,Weill A,et al.The“remodelling technique”in the treatment of wide neck intracranial aneurysms:angiographic results and clinical follow-up in 56 cases[J].Invest Neuroradiol,1997,3:31.

[4]黃玉杰,楊詠波,游潮,等.血管內(nèi)支架在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué),2008,23:205-207.