趙曉霞 古 軍 謝忠星

河南武陟縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 武陟 454950

重型顱腦損傷開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出,是神經(jīng)外科的難題之一,術(shù)中處理很棘手,預(yù)后差。有文獻(xiàn)報(bào)告,病死率高達(dá)70%[1],如何有效防治腦膨出,降低病死率,很值得探討。我科自2007-02～2010-09收治此類患者68例,對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析,針對(duì)不同原因?qū)е碌募毙阅X膨出,采取相應(yīng)措施,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例,男45例,女23例;年齡18～ 65歲,平均38.2歲。受傷原因:車禍傷 42例,墜落傷20例,打擊傷6例。受傷機(jī)制:減速傷49例(其中枕部著力32例,顳部著力12例,額部著力5例),剪切傷10例,加速傷9例。受傷至入院時(shí)間1～6 h,平均3.2 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前皆有意識(shí)障礙。GCS評(píng)分3～5分46例,6～8分22例;雙瞳孔散大39例,單側(cè)瞳孔散大 26例,自主呼吸停止2例,合并休克1例。CT平掃均有硬膜下血腫,合并雙額葉挫裂傷17例,顳葉挫傷并腦內(nèi)血腫10例,額顳頂多腦葉挫傷,并側(cè)裂區(qū)嚴(yán)重挫傷34例,硬膜外血腫7例;著力點(diǎn)骨折49例,腦中線明顯移位59例,腦中線無(wú)明顯移位,額葉小面積挫傷,但環(huán)池、基底池消失 9例。

1.3 治療方法 術(shù)前止血、降顱壓、吸氧、自主呼吸停止,呼吸機(jī)維持呼吸。術(shù)中均急性腦膨出,根據(jù)受傷機(jī)制,術(shù)前GCS評(píng)分及腦膨出的特點(diǎn),采取直接對(duì)側(cè)開顱12例,急診復(fù)查CT對(duì)側(cè)開顱13例,標(biāo)準(zhǔn)大骨窗減壓且術(shù)后復(fù)查CT 37例,術(shù)后未復(fù)查CT未再次開顱6例。

2 結(jié)果

術(shù)后療效采用GCS標(biāo)準(zhǔn),術(shù)中直接對(duì)側(cè)開顱12例,恢復(fù)良好7例,輕殘2例,重殘2例,死亡1例;術(shù)后復(fù)查CT對(duì)側(cè)開顱13例,恢復(fù)良好5例,輕殘 1例,重殘2例,植物狀態(tài)1例,死亡4例;標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓 37例,中殘2例,重殘4例,植物狀態(tài)10例,死亡21例,術(shù)后未復(fù)查CT 6例,死亡6例。

3 討論

重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出,是神經(jīng)外科的急重癥之一,術(shù)中急性膨出的腦組織,嵌頓于骨窗外,缺血水腫壞死造成局部腦功能缺損,手術(shù)進(jìn)行困難,若不分析原因和采取措施有效降低顱壓,盲目強(qiáng)行關(guān)顱,終致死亡。

顱內(nèi)遲發(fā)出血(DTICU)是重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因,占本組的36.7%(有文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)56.9%[2]),發(fā)生率最高的是對(duì)側(cè)(受力側(cè))硬膜外,其次是同側(cè)腦內(nèi)。DTICH的形成可能與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)[3],顱腦損傷后已存在腦組織及血管損傷或顱骨骨折等出血來(lái)源,由于顱內(nèi)高壓的存在,發(fā)揮填塞效應(yīng),對(duì)撕裂的血管起壓迫作用,未形成或僅形成少量血腫,手術(shù)清除血腫或去骨瓣減壓后,使顱內(nèi)壓驟然失去了填塞作用,原已破損的血管因血管內(nèi)外壓力差增高破裂出血,手術(shù)減壓后的短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫,發(fā)生急性腦膨出。DTICH導(dǎo)致的急性腦膨出常有以下特點(diǎn):(1)受傷機(jī)制多為減速傷。(2)對(duì)側(cè)(受力側(cè))多有骨折或已形成少量硬膜外下血腫或小挫傷灶及腦內(nèi)血腫。(3)術(shù)前GCS評(píng)分較高。(4)術(shù)中腦膨出發(fā)生的時(shí)間不確定,依損傷血管性質(zhì)而定。本組有1例,在予關(guān)顱時(shí)發(fā)生腦膨出,受力側(cè)再次開顱證實(shí)橫竇破裂出血已形成騎跨橫竇巨大硬膜外血腫。(5)腦膨出發(fā)生時(shí),腦質(zhì)地較軟,腦搏動(dòng)可能良好,對(duì)此類病例,術(shù)前要了解受傷機(jī)制,重視CT影像,預(yù)測(cè)對(duì)側(cè)或遠(yuǎn)隔部位發(fā)生DTICH的可能性,手術(shù)時(shí)間要盡可能縮短,在腦膨出之前盡快關(guān)顱,若腦膨出發(fā)生較快,禁忌強(qiáng)行關(guān)顱,保護(hù)好腦組織,直接對(duì)側(cè)開顱探查,術(shù)中懷疑枕部遲發(fā)出血時(shí)因有可能變更體位,無(wú)法直接開顱,要迅速擴(kuò)大骨窗,顱壓有一定緩解后再關(guān)顱,術(shù)后立即復(fù)查CT,再對(duì)側(cè)開顱。遲發(fā)血腫引起的腦膨出治療效果相對(duì)較好,本組病死率為20%。

急性彌漫性腦腫脹(DBS)是重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的重要原因,占本組病例58.8%。DBS是重型顱腦損傷早期廣泛性腦腫大,可能與腦血管麻痹擴(kuò)張或缺血后急性水腫有關(guān)[4]。臨床有以下兩種情況:(1)多為剪切傷或枕部著力傷直接使腦橋藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞損傷,導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失,血管外壓力突然解除后造成腦血管擴(kuò)張,腦血流量和血容量迅速增加,腦體積增大,發(fā)生急性腦膨出。此類病例多發(fā)生于傷后4～14 h,傷后意識(shí)障礙突然加重,CT多表現(xiàn)顱內(nèi)血腫或腦挫傷與中線偏移不成比例,白質(zhì)密度增高,環(huán)池、基底池顯示不清,術(shù)中腦組織充血,質(zhì)地較硬,創(chuàng)面出血多,典型的此種病例在臨床發(fā)生較少,治療主要是控制血壓、冬眠降溫,減少腦灌注,手術(shù)治療是爭(zhēng)議;本組1例,枕部著力,入院時(shí)意識(shí)嗜睡,傷后6 h突然中度昏迷,雙瞳孔散大,CT顯示額葉僅小面積挫傷,環(huán)池顯示不清,行雙側(cè)減壓術(shù)中證實(shí)是彌漫性腦腫脹,術(shù)后死亡。(2)重度腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)血腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高;長(zhǎng)時(shí)間腦疝,壓迫小腦幕裂孔附近的基底V、大腦內(nèi)V,造成顱底及基底節(jié)腦組織血液回流受阻,側(cè)裂區(qū)重度挫傷在一定程度上造成大腦凸面靜脈回流障礙,使顱內(nèi)壓增高;術(shù)前自主呼吸停止、休克,腦缺血缺氧使顱內(nèi)壓增高;總之,重度顱腦損傷時(shí),多方面原因均導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,腦灌注壓降低,腦血流量減少,發(fā)生腦缺血性水腫,手術(shù)突然減壓后,又極易造成腦組織再灌注損傷,加重腦組織缺氧,造成糖利用障礙,細(xì)胞內(nèi)鈣含量升高及鐵離子介導(dǎo)的氧自由基脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng)等,導(dǎo)致大片細(xì)胞內(nèi)外水腫,發(fā)生急性腦膨出[5]。此類病例的特點(diǎn):(1)受傷機(jī)制復(fù)雜。(2)術(shù)前GCS評(píng)分低。(3)術(shù)中腦組織損傷重,腦搏動(dòng)差、腦質(zhì)地硬、腦膨出速度較快,且隨著膨出、腦皮層崩裂,處理此類病例,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓,分次剪開硬膜,切除額顳極,若關(guān)顱仍困難,切除膨出組織。DBS引起的急性腦膨出,預(yù)后極差,病死率高,本組病例病死率高達(dá)62.8%。

另外手術(shù)體位不當(dāng)(如頸部偏轉(zhuǎn)過(guò)度、俯臥位胸、腹部受壓)也可能引起急性腦膨出,故手術(shù)體位也很重要。

所以,術(shù)中發(fā)生急性腦膨出要根據(jù)受傷機(jī)制、GCS評(píng)分,腦膨出的特點(diǎn)去判斷原因、針對(duì)原因,采取相應(yīng)措施,盡快清除遲發(fā)性血腫是改善預(yù)后的重要措施,術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,移動(dòng)式CT和顱腦超聲的普及為術(shù)中判斷遲發(fā)血腫及手術(shù)處理將帶來(lái)更可靠的幫助。

[1]馮東俠.重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦彭出[J].臨床醫(yī)學(xué),1995,15(1):11-12.

[2]李慶堂,王鳳永.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦彭出72例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(1):93-94.

[3]董古榮,江基堯.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦彭出原因及防治(附89例報(bào)告)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):5.

[4]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:325.

[5]江基堯,朱誠(chéng).現(xiàn)代腦損傷[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1995:15-16.