周武濤 崔丙周 王 博 賀艷陽

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州450003

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)及并發(fā)癥的防治

周武濤 崔丙周 王 博 賀艷陽

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州450003

目的對52例慢性硬膜下血腫的鉆孔引流治療及并發(fā)癥進行研究和探討。方法52例慢性硬膜下血腫均行鉆孔引流術(shù)。結(jié)果治愈48例(92.3%),無死亡病例,顱內(nèi)積氣較多 4例(含 1例張力性氣顱),腦內(nèi)血腫 1例,血腫復(fù)發(fā) 2例,癲發(fā)作1例及腦脊液漏1例。結(jié)論了解慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)癥的原因,積極采取措施對癥處理,可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

慢性硬膜下血腫;鉆孔引流術(shù)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)可能是由于腦皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕裂所致,好發(fā)于50歲以上的老人,可無明確的或僅有輕微的頭部外傷史,有的病人伴有血管性或出血性疾病。血腫可發(fā)生于單或雙側(cè),大多數(shù)覆蓋于額頂部大腦表面,介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間,有完整包膜[1]。目前治療CSDH首選鉆孔沖洗引流術(shù)(burr ho les irrigation and d rainage,BH ID),其操作簡單、安全可靠。我院從 2004-01～2010-10收治的 52例CSDH患者行BH ID,效果良好,但仍有少數(shù)病人出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,現(xiàn)將臨床診斷及治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人52例,男31例,女21例;年齡 48～88歲,平均66.9歲。其中60歲以上44例(84.6%);有明確外傷史43例(82.7%),外傷距手術(shù)時間21 d～6個月。有高血壓史28例,有服用阿司匹林類藥物病史者6例,血小板減少者1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本病起病緩慢,主要以頭痛、頭暈、記憶力減退、偏癱及精神障礙為首發(fā)癥狀。多以顱內(nèi)壓增高及腦組織受壓為主要表現(xiàn),其中頭痛、頭暈者41例(78.8%),伴有惡心或伴有惡心、嘔吐者12例(23.1%),有不同程度偏癱者34例(65.4%),出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力障礙、智力障礙等精神癥狀者18例(34.6%)。

1.3 影像學檢查 所有病人行頭顱CT平掃,低密度19例,等密度25例,高低混雜密度8例;腦中線移位5～10mm 35例,＞10～20mm 17例。單側(cè)血腫42例,雙側(cè)血腫10例,均位于幕上大腦凸面,血腫量40～180 m L,平均約100 m L。

1.4 治療方法 在局麻加基礎(chǔ)麻醉或局麻下行鉆孔引流術(shù),參照CT片在血腫最厚層面鉆孔,做頭皮切口長約3.5 cm,鉆一孔(44例)或兩孔(上孔排氣,下孔排液體 8例),孔徑1.5 cm左右,電凝后“十”字切開硬腦膜,即見褐色或暗紅色血性液體涌出,置入硅膠引流管,用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔至沖洗出的液體清亮,明膠海綿填塞骨孔,全層縫合頭皮并固定引流管,接引流袋,引流時間一般為3～5 d。術(shù)后囑患者多飲水;取仰臥位,同時結(jié)合側(cè)、俯臥位,頭偏向患側(cè)。靜脈補充生理鹽水,不使用脫水劑,應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物及神經(jīng)功能恢復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

本組52例CSDH患者經(jīng)鉆孔引流術(shù)治療,治愈47例(90.3%),無死亡病例,有4例大量顱內(nèi)積氣(含 1例張力性氣顱),腦內(nèi)血腫1例,血腫復(fù)發(fā)2例,癲發(fā)作1例,腦脊液漏1例。以上除張力性氣顱、血腫復(fù)發(fā)再次手術(shù)外,其他病人在1～3周治愈或好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

目前,對于CSDH的治療意見已明確,一旦確診應(yīng)及時手術(shù)治療,而首選的方法是鉆孔引流術(shù)。其方法簡單有效,治愈率高,但臨床上存在一些嚴重并發(fā)癥,如顱內(nèi)積氣、繼發(fā)行顱內(nèi)血腫、血腫復(fù)發(fā)、腦脊液漏、精神障礙或癲及顱內(nèi)感染等。所以要密切觀察病情變化,早期發(fā)現(xiàn)并及時處理,可提高該病的治愈率?，F(xiàn)結(jié)合本組病例分析BH ID后出現(xiàn)的并發(fā)癥原因和防治方法。

3.1 顱內(nèi)積氣 鉆孔引流術(shù)后多少會形成顱內(nèi)積氣,少量的無張力性散在積氣無需特殊處理[2],多在1周內(nèi)可吸收,而量較多時則需1～2個月就完全吸收。而氣體較多,引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀的張力性氣顱則需要處理。本組52例手術(shù)患者中有1例出現(xiàn)張力性氣顱,其主要原因是由于血腫引流后顱內(nèi)壓急速下降,受壓的腦組織尚未復(fù)位完全,空氣進入原血腫腔所致。預(yù)防張力性氣顱可采取以下措施：(1)鉆孔引流時,引流淤血不可過快。(2)用生理鹽水沖洗血腫腔時應(yīng)盡可能在密閉狀態(tài)下進行,可防止因顱內(nèi)負壓吸入空氣。(3)沖洗結(jié)束關(guān)顱前使鉆孔部位在最高處,沖入大量生理鹽水,最大限度地將空氣排出。(4)嚴密縫合切口、常規(guī)閉式引流。當出現(xiàn)張力性氣顱時,需及時處理,可先嘗試調(diào)整引流管排出氣體;如果不能緩解,可在積氣的最高處鉆孔排出積氣,同時在殘腔中填充生理鹽水。

3.2 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 本組52例出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫1例,其發(fā)生的原因可能與下列因素有關(guān)：(1)術(shù)前潛在腦挫裂灶出血。(2)鉆孔時骨鉆用力過猛,造成硬腦膜與顱骨之間的血管被剝離撕裂出血,出血后又使剝離不斷擴大而引起硬膜外血腫。(3)術(shù)區(qū)周圍腦組織由于血腫的快速清除后壓力驟減,致腦血流量突然升高,局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)而至血管破裂出血。(4)手術(shù)粗暴,誤將引流管插入腦實質(zhì)而形成腦內(nèi)血腫。預(yù)防方法：(1)鉆孔時動作謹慎,骨孔緣及硬腦膜的出血應(yīng)妥善止血。(2)可將骨孔擴大,并選擇軟硬度合適的引流管插入,動作輕柔,可減少腦損傷。(3)術(shù)中應(yīng)緩慢減壓,以防顱壓驟降而至顱內(nèi)出血。(4)術(shù)后做必要的CT動態(tài)觀察。

3.3 血腫復(fù)發(fā) 本組血腫復(fù)發(fā)2例,均老年患者,且外傷史在2個月以上。此癥好發(fā)于血腫、包膜完整的老年患者,考慮復(fù)發(fā)原因有：(1)老年患者存在腦萎縮、腦組織膨起困難以及血腫包膜較厚,導(dǎo)致血腫腔不能閉合。(2)血腫腔的血凝塊或纖維性物質(zhì)沖洗不徹底。(3)包膜再出血。究其原因,術(shù)中應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗,盡可能沖洗干凈血腫內(nèi)容物,徹底沖洗和持續(xù)通暢引流是其治療及防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[3]。復(fù)發(fā)性血腫可原孔或重新鉆孔沖洗引流。對血腫腔內(nèi)有凝血塊者、血腫包膜較厚者,可行骨瓣開顱,清除血腫和切除血腫包膜[4]。

3.5 腦脊液漏 本組發(fā)生1例,原因可能為沖洗時或置引流管損傷蛛網(wǎng)膜使之與血腫腔相通。預(yù)防與治療：(1)引流管要柔軟,動作要輕柔且低壓緩慢沖洗,以免損傷蛛網(wǎng)膜。(2)如術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流液較清且每日＞200m L,應(yīng)考慮為腦脊液漏,可將引流袋床頭抬高10～15 cm,5～7 d后拔除引流管。

[1]趙繼宗,周良輔,周定標,等.神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：9.

[2]劉玉光,劉猛,王宏偉,等.張力性氣顱12例報告[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(5)：280.

[3]蘭宗銘,何建國,林棟梁.微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫(附128例總結(jié))[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(2)：161-162.

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R651.1+5

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1673-5110(2011)08-0065-02

(收稿2011-02-12)

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