韓占勝 莊 震 楊紅剛 楊恒陽(yáng) 孫 爽 杜 恒 于 杰

河南新野縣人民醫(yī)院腦外科 新野 473500

老年顱腦損傷術(shù)后38例死亡原因分析

韓占勝 莊 震 楊紅剛 楊恒陽(yáng) 孫 爽 杜 恒 于 杰

河南新野縣人民醫(yī)院腦外科 新野 473500

目的探討老年顱腦損傷術(shù)后死亡原因。方法對(duì)38例老年顱腦損傷術(shù)后死亡患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)前腦疝形成使中樞衰竭在1周內(nèi)死亡14例,其中雙瞳散大4例,單瞳散大10例。各種并發(fā)癥死亡10例,其中上消化道出血2例,呼吸功能衰竭2例,急性腎功能衰竭1例,多臟器功能衰竭 4例,心功能衰竭1例。手術(shù)治療措施不當(dāng)2例,術(shù)后遲發(fā)血腫3例,大面積腦梗死2例。惡性腦腫脹死亡3例。治療延誤死亡2例,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)衰竭3周后死亡2例。結(jié)論老年顱腦損傷術(shù)后,術(shù)前傷情過(guò)重,術(shù)后多系統(tǒng)并發(fā)癥是死亡的主要原因,術(shù)后遲發(fā)血腫,大面積腦梗死,手術(shù)治療措施不當(dāng),惡性腦腫脹,治療延誤營(yíng)養(yǎng)衰竭是死亡的危險(xiǎn)因素,重視老年顱腦損傷手術(shù)方式,爭(zhēng)取在腦疝形成前手術(shù),術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,早期對(duì)并發(fā)癥、預(yù)防性治療及合理營(yíng)養(yǎng)支持是降低病死率的關(guān)健。

老年;顱腦損傷;術(shù)后;死亡原因

2004—2010年我科共收治老年顱腦損傷手術(shù)病人136例,死亡38例對(duì)其死亡原因進(jìn)行回顧性分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004-2010年我科共收治老年顱腦損傷手術(shù)病人136例其中死亡 38例,男 25例,女 13例;年齡60～83歲,平均66.4歲。致傷原因,車禍26例,跌傷 4例,被打傷2例,高空墜落傷3例,其他 3例。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭昏8例,嘔吐26例,偏癱8例。傷后清醒 8例,淺昏迷9例,中度昏迷11例,深昏迷10例。合并顱骨骨折15例,多發(fā)肋骨骨折3例,血?dú)庑?例,鎖骨骨折 2例,四肢骨折4例,脾破裂1例。CT示硬膜外血腫4例,并腦挫傷2例,硬膜下血腫26例;單側(cè)22例,雙側(cè)4例,合并腦挫傷12例,腦內(nèi)血腫8例,均合并腦挫傷其中血腫破入腦室4例。單純鉆孔引流6例,小骨窗血腫清除5例,血腫清除加去骨辦減壓23例,血腫清除加腦室外引流4例。

1.2 死亡原因 術(shù)前腦疝形成使中樞衰竭在1周內(nèi)死亡14例,其中雙瞳散大4例,單瞳散大10例。各種并發(fā)癥死亡 10例,其中上消化道出血2例,呼吸功能衰竭2例,急性腎功能衰竭1例,多臟器功能衰竭4例,心功能衰竭1例。手術(shù)治療措施不當(dāng)2例,術(shù)后遲發(fā)血腫3例,大面積腦梗死2例。惡性腦腫脹死亡3例,延誤治療2例。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)衰竭3周后死亡2例。

2 討論

術(shù)前腦疝形成造成腦干受壓,堵塞腦脊液通路造成腦脊液循環(huán)障礙,使大腦組織水腫加劇,腦組織缺氧缺血,神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)缺血壞死,盡管手術(shù)也不能解除神經(jīng)細(xì)胞缺血壞死損傷造成的腦功能衰竭而死亡,本組因腦功能衰竭在1周內(nèi)死亡者14例,其中雙側(cè)瞳孔散大4例,單側(cè)散大10例。

因老年人反應(yīng)遲鈍,防護(hù)和應(yīng)變能力差易發(fā)生合并傷而加重病情。且老年人原有基礎(chǔ)病較多,器官功能代償能力差,全身抵抗能力下降,腦損傷后致神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生紊亂,同時(shí)下丘腦下部?jī)?nèi)分泌功能發(fā)生障礙啟動(dòng)其他器官系統(tǒng),使各器官系統(tǒng)相繼發(fā)生障礙,造成肺、胃、心、腎等系統(tǒng)的各種并發(fā)癥。本組合并顱骨骨折15例,多發(fā)肋骨骨折3例,血?dú)庑?例,鎖骨骨折2例,四肢骨折 4例,脾破裂 1例。本組合并高血壓6例,糖尿病5例,老慢支17例,冠心病6例,本組死于并發(fā)癥的10例,其中上消化道出血2例,呼吸功能衰竭2例,急性腎功能衰竭 1例,多臟器功能衰竭4例,心功能衰竭1例。老年顱腦損傷因合并顱骨骨折及腦挫裂傷較多,由于手術(shù)的減壓,顱內(nèi)壓下降的變化,使顱內(nèi)容物迅速移位,引起腦實(shí)質(zhì)的血管損傷及挫傷灶或骨折處損傷血管的填塞效應(yīng)解除造成[1]。本組遲發(fā)血腫3例。術(shù)后大面積腦梗死,腦損傷后微血栓形成,腦血管痙攣,腦疝壓迫腦血管,血液黏稠度增加,紅細(xì)胞變性能力下降,及紅細(xì)胞膜ATP酶活性下降造成腦血液循環(huán)障礙早期易形成腦梗死[2]。本組大面積腦梗死2例。

由于家屬要求,加之醫(yī)生手術(shù)適應(yīng)證掌握有誤,手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤,一些需要血腫清除大骨瓣減壓的患者只選擇了鉆孔引流術(shù),造成術(shù)后減壓不足,腦疝不能緩解,顱高壓持續(xù)存在。本組2例。老年顱腦損傷多伴有腦挫傷,缺氧缺血使腦血管運(yùn)動(dòng)中樞受損,導(dǎo)致血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹,手術(shù)麻醉后腦血管擴(kuò)張,當(dāng)手術(shù)清除血腫后,血管處壓力突然降低使腦血管進(jìn)一步擴(kuò)張,腦血流和血容量迅速增加,引起腦腫脹,術(shù)中表現(xiàn)為腦膨出[3]。本組3例。

老年人因腦萎縮,顱內(nèi)占位性容積增加到一定程度時(shí)才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀,待發(fā)現(xiàn)昏迷送入醫(yī)院為時(shí)已晚。本組2例只有輕傷史,僅有頭痛頭暈無(wú)任何癥狀,2 d后意識(shí)障礙送入我院瞳孔已經(jīng)散大錯(cuò)過(guò)了手術(shù)的最佳時(shí)期盡管手術(shù)最終因傷情重,中樞衰竭死亡。腦損傷術(shù)后由于神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致吞咽功能障礙,胃腸功能紊亂,影響了營(yíng)養(yǎng)成分的攝入消化、吸收,使病人的營(yíng)養(yǎng)狀況呈惡化趨勢(shì),造成營(yíng)養(yǎng)衰竭,本組營(yíng)養(yǎng)衰竭在3周死亡2例。

老年顱腦損傷術(shù)后,術(shù)前傷情過(guò)重及多系統(tǒng)并發(fā)癥是死亡的主要原因,手術(shù)治療措施不當(dāng),術(shù)后遲發(fā)血腫,大面積腦梗死,惡性腦腫脹,治療延誤,營(yíng)養(yǎng)衰竭構(gòu)成死亡的危險(xiǎn)因素,重視老年顱腦損傷手術(shù)方式,爭(zhēng)取腦疝形成前手術(shù),術(shù)后嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè),早期對(duì)并發(fā)癥預(yù)防性治療及合理的營(yíng)養(yǎng)支持是降低病死率的關(guān)鍵。

[1]韓占勝,孫向紅,孫榮敏.急性外傷性顱內(nèi)血腫術(shù)后再出血的原因及防范[J].河南外科學(xué)雜志,2002,8(11)：37-38.

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1673-5110(2011)08-0062-02

(收稿2011-03-01)