張曉陽 劉德中 李改峰 韓懷彬

河南周口市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科 周口 466000

血管內栓塞治療顱內動脈瘤28例報告

張曉陽 劉德中 李改峰 韓懷彬

河南周口市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科 周口 466000

目的總結顱內動脈瘤血管內栓塞治療經(jīng)驗。方法回顧分析28例經(jīng)3D-DSA確診的顱內動脈瘤患者臨床資料,按H unt-H ess分級：0級4例,Ⅰ級8例,Ⅱ級8例,Ⅲ級4例,Ⅳ級3例,Ⅴ級1例,行血管內栓塞治療并隨訪。結果術后恢復良好22例,重殘4例,死亡2例。術后隨訪26例行3D-DSA復查無顱內動脈瘤顯影。術后腦積水2例行腦室-腹腔分流術后恢復正常。結論血管內栓塞治療顱內動脈瘤是安全有效的,病人病情、手術方式及操作技巧是影響預后的關鍵因素。

顱內動脈瘤;栓塞術

顱內動脈瘤是病死率、致殘率均較高的腦血管疾病,血管內栓塞治療顱內動脈瘤已成為治療顱內動脈瘤的主要方法之一。現(xiàn)將我院2004-02～2009-02收治的28例血管內栓塞治療顱內動脈瘤患者的臨床資料進行回顧,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男16例,女12例。年齡22～80歲,平均46歲。破裂動脈瘤28個,未破裂4個。按Hunt-Hess分級：0級4例,Ⅰ級8例,Ⅱ級 8例,Ⅲ級4例,Ⅳ級3例,Ⅴ級1例。全部以突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀,伴昏迷史6例,癲2例,動眼神經(jīng)麻痹1例。單發(fā)動脈瘤24例,多發(fā)動脈瘤4例。

1.2 影像學資料 28例均行CT掃描示蛛網(wǎng)膜下腔出血,伴腦室出血10例。所有病人均行3D-DSA檢查確診：前交通動脈瘤11個,后交通動脈瘤 9個,大腦前動脈瘤4個,大腦中動脈動脈瘤3個,小腦后下動脈瘤2個,大腦后動脈瘤2個,基底動脈末端動脈瘤1個;動脈瘤：直徑＜5mm者8個,5～10 mm者19個,10～25 mm者5個。

1.3 治療方法 20例在局麻下,8例在全麻下行經(jīng)股動脈顱內動脈瘤栓塞治療術。術中全身肝素化抗凝,栓塞完畢后不中和肝素。術中選擇最佳的瘤頸暴露角度,使瘤體與載瘤動脈及其分支清晰顯示。根據(jù)瘤體位置及形態(tài)適度塑形微導管頭端,在路徑圖下將微導管送入動脈瘤內,微導管進入動脈瘤的深度取決于瘤體的形狀及大小。載瘤動脈血管痙攣明顯者術中以罌粟堿微導管灌注。彈簧圈的選擇根據(jù)瘤體大小、形態(tài)及彈簧圈的種類而定,寬頸動脈瘤先置入支架輔助栓塞。術畢立即行三維造影了解瘤內染色程度。全部病例術后2 d予法舒地爾或尼莫地平預防腦血管痙攣。根據(jù)患者年齡、腦室內出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血程度行腦脊液外引流術。

2 結果

術后恢復良好22例,包括24個動脈瘤單純栓塞,2個寬頸動脈瘤置入支架后栓塞。重殘4例,死亡2例,其中4例術中載瘤動脈嚴重痙攣、狹窄予罌粟堿解痙,栓塞后重殘3例,死亡1例;2例術中動脈瘤破裂1例重殘,1例死亡。5例年齡較大且蛛網(wǎng)膜下腔出血較重者術后3 d行腰大池持續(xù)外引流術;4例腦室內出血及腦室擴張嚴重者術后3 d行側腦室前角血腫穿刺外引流術。2例復查CT示腦積水者行腦室-腹腔分流術,隨訪CT腦室形態(tài)基本正常。術后3～6月行3D-DSA隨訪26例無顱內動脈瘤顯影。

3 討論

3.1 病例選擇 血管內栓塞治療動脈瘤適用于顱內各部位的動脈瘤,特別是顱內多發(fā)動脈瘤、動脈瘤破裂后病情危重者,該法的微創(chuàng)性使其較開顱動脈瘤夾閉術有以下優(yōu)點：(1)放寬了手術適應證,對于H unt-H essⅣ～Ⅴ級病情危重者、高齡患者[1]、內臟功能嚴重障礙者開顱夾閉動脈瘤有較大風險。(2)降低了手術及麻醉條件,絕大多數(shù)患者能夠在局麻下完成手術,無需輸血。(3)手術時間相對較短,手術時間較少超過2 h。(4)術中及術后并發(fā)癥較少,除防止腦血管痙攣治療外,無需特殊的專科治療。

3.2 栓塞方式選擇 (1)窄頸囊狀動脈瘤是單純彈簧圈栓塞最佳適應證,術時選擇不同類型彈簧圈致密填塞,使瘤內無造影劑染色,術后復查無動脈瘤復發(fā)。(2)寬頸囊狀動脈瘤可采用血管內支架單獨或輔助栓塞。血管內支架可促進動脈內膜增生而使動脈瘤治愈[2],但對于直徑較大的寬頸動脈瘤仍需瘤內栓塞彈簧圈使動脈瘤痊愈。

3.3 栓塞手術技巧 (1)窄頸囊狀動脈瘤可直接用彈簧圈栓塞。對于微型動脈瘤微導管頭端需要根據(jù)瘤體所在位置及與血管的關系進行適度塑形,以免術時刺破瘤壁。寬頸的微動脈瘤只需置入支架就能治愈[2]。(2)不規(guī)則動脈瘤需要整體致密栓塞,阻斷動脈瘤的流入道,瘤壁的微小突起可不予特殊處理,待血栓形成可自愈。(3)假性動脈瘤多位于動脈瘤的遠端,此處瘤壁較薄,栓塞時彈簧圈應塑形以免刺破造成大出血[3]。

3.4 并發(fā)癥處理 (1)術中動脈瘤破裂是最為嚴重的并發(fā)癥[4],也是栓塞治療的主要死亡原因。此時如果微導管或微導絲已經(jīng)進入瘤內或在載瘤動脈分支內都應降低血壓、中和肝素后繼續(xù)快速填入彈簧圈,拔出微導絲、導管完成栓塞治療,達到瘤內止血的目的。如果不能快速栓塞應及時開顱行動脈瘤夾閉術。(2)腦血管痙攣：腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂出血后最常見并發(fā)癥[5-6],是決定顱內動脈瘤預后的一個獨立危險因素[7]。動脈瘤破裂出血、紅細胞破裂分解使動脈痙攣多發(fā)生在出血后3～14 d。盡管出血后3 d內不是動脈痙攣的時間窗,若術者經(jīng)驗有限,在血管內反復操作會刺激動脈內膜引起血管痙攣[6],術中痙攣可用罌粟堿稀釋后經(jīng)造影導管或微導管灌洗,解痙后多數(shù)能夠完成手術。術中痙攣明顯而不能緩解者需要延期至14 d以后再進行栓塞治療。術后腦血管痙攣以尼莫同等鈣離子阻斷劑解痙治療效果確切。(3)血性腦脊液治療：根據(jù)血性腦脊液的程度和范圍、病人體質及危重程度選擇合適的腦脊液外引流方式。破入腦室甚至腦室內積血者應盡早予以腦室外引流,嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血行腰大池持續(xù)外引流,以減少腦積水的發(fā)生率,提高生存質量。

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1673-5110(2011)08-0029-03

(收稿2011-03-11)