朱 彥

河南駐馬店市中心醫(yī)院感控辦 駐馬店 463000

鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii,AB)是最常見的條件致病菌,其耐藥性日益嚴(yán)重,由于該菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中,加之重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是危重患者集中收治的場所,患者病情危重、侵入性檢查治療較多、免疫功能低下等,極易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。其中下呼吸道感染是其常見的感染部位,居醫(yī)院感染的首位[1]。為更好的了解AB下呼吸道感染的臨床特點(diǎn),采取有效控制措施,降低院內(nèi)感染的發(fā)病率,保證患者安全。對本院2008-01～2010-01收治的 35例患者的臨床特點(diǎn)及控制措施進(jìn)行了分析總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者均為本院2008-01～2010-01入住ICU 的患者,男19例,女16例;年齡36～83歲,平均59.5歲;其中＞70歲者14例,50～70歲18例,＜50歲3例,17例經(jīng)治療后肺部感染明顯好轉(zhuǎn),8例因重癥肺炎死亡,10例死于其他基礎(chǔ)疾病。

1.2 診斷依據(jù) 35例病例均為醫(yī)院獲得性感染,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中關(guān)于呼吸系統(tǒng)感染的診斷依據(jù),并有以下臨床特點(diǎn):(1)新近出現(xiàn)的畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰或原有呼吸道感染癥狀加重而原用抗菌藥物效果欠佳。(2)肺部出現(xiàn)濕性啰音。(3)血常規(guī)結(jié)果提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常范圍。(4)肺部CT影像符合感染表現(xiàn)。(5)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程取痰培養(yǎng)出AB。

1.3 病原學(xué)鑒定方法 送檢標(biāo)本為患者呼吸道深部痰液,取標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,取后立即送檢,實(shí)驗(yàn)室接到標(biāo)本后立即進(jìn)行痰培養(yǎng)。細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用法國梅里埃公司的VITEK-compact全自動微生物分析系統(tǒng)。采用生理鹽水稀釋配制菌懸液測定最低抑菌濃度值,藥敏結(jié)果按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所2006版標(biāo)準(zhǔn)判斷。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素 所調(diào)查的35例患者,入住ICU平均住院時(shí)間＞15d,15～20d13例,21～ 30d15例,＞30d7例;35例患者中3例患者腦干出血合并糖尿病,住院期間反復(fù)肺部感染,痰多次培養(yǎng)AB,廣泛耐藥;30例患者使用過氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,發(fā)生下呼吸道感染率高達(dá)85.71%。氣管插管容易導(dǎo)致呼吸道黏膜受損,大大降低了黏膜的防御功能,使定植于口咽部或外源性的鮑曼不動桿菌得以直接進(jìn)入下呼吸道而發(fā)生感染[2]。35例患者均使用過抗菌藥物,其中使用1種的5例,兩聯(lián)的19例,3聯(lián)的11例,第二、三代頭孢類應(yīng)用最多。由此可見住院時(shí)間長合并基礎(chǔ)疾病、侵入性操作及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用等是感染鮑曼不動桿菌的主要危險(xiǎn)因素。

2.2 藥敏情況 AB對頭孢唑林的耐藥率最高,對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢曲松的耐藥率相同,對阿米卡星、頭孢哌酮、舒巴坦的耐藥率最低。

2.3 鮑曼不動桿菌下呼吸道感染患者臨床特點(diǎn) 35例患者共同的臨床特點(diǎn)有:肺部聽診有濕性啰音,胸片或CT檢查均符合肺部感染特點(diǎn)。血常規(guī)提示白細(xì)胞數(shù)及分葉粒細(xì)胞百分率升高,痰液病原學(xué)分離出鮑曼不動桿菌。還有以下特點(diǎn):(1)宿主因素:年齡越大感染幾率越高,病死率越高。(2)原有疾病影響:感染患者多患有糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病或有重大外傷史、重大手術(shù)史,成為AB感染的高危人群,且臨床治療效果欠佳[3]。(3)侵襲性操作多:35例患者中有30例氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,機(jī)械性刺激導(dǎo)致呼吸道黏膜防御功能降低,加之空氣直接進(jìn)入下呼吸道,失去上呼吸道的加溫、濕化及屏障作用,病原體直接進(jìn)入下呼吸道是感染的直接因素[4]。(4)抗菌藥物的不合理使用:使用時(shí)間、選用的抗菌藥物的抗菌譜廣、聯(lián)合使用抗菌藥物的選用依據(jù)掌握等因素都是導(dǎo)致AB院內(nèi)感染的重要原因。

3 控制措施

3.1 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 為了提高ICU醫(yī)務(wù)人員控制意識,我們制定了多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施,強(qiáng)調(diào)科主任為第一責(zé)任人,科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組分工負(fù)責(zé),全科參與,從每一個(gè)細(xì)節(jié)做起,認(rèn)真貫徹落實(shí)ICU醫(yī)院感染管理制度。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 加大督察力度,專人負(fù)責(zé)檢查手衛(wèi)生制度落實(shí)情況,并更換非手觸式洗手設(shè)施,安裝干手紙巾,在隔離監(jiān)護(hù)室入口處安裝腳踏式快速手消毒裝置,在每張病床邊和治療車上配備快速手消毒劑,便于醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行診療、護(hù)理前后使用,提高洗手的依從性。

3.3 加強(qiáng)人工氣道的護(hù)理 重視口腔護(hù)理,減少誤吸,氣管插管超過24h采用持續(xù)聲門下吸引,無禁忌時(shí)抬高患者床頭30°。規(guī)范吸痰,嚴(yán)格無菌操作,選擇合適的吸痰管,一根吸痰管只能使用一次。呼吸機(jī)及附件消毒2次/周,濕化罐使用無菌水,每天更換。

3.4 環(huán)境的清潔和消毒管理 護(hù)士長加強(qiáng)對保潔人員消毒、隔離知識的教育培訓(xùn)和監(jiān)督,對醫(yī)務(wù)人員及患者頻繁接觸的物體表面采用專用抹布及時(shí)擦拭,器械、保證ICU環(huán)境潔凈。

3.5 嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離防護(hù)措施 鮑曼不動桿菌感染患者入住隔離監(jiān)護(hù)室,實(shí)施分組護(hù)理,減少探視,如需探視必須執(zhí)行手衛(wèi)生,更衣、換鞋。并在患者床頭牌、病歷夾及住院病人一覽表上等處標(biāo)注藍(lán)色標(biāo)識。

3.6 加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理 根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂了符合醫(yī)院實(shí)際的抗菌藥物合理使用細(xì)則,對抗菌藥物實(shí)行分級管理,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,加強(qiáng)病原微生物檢測。按照痰培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn),合理選用抗菌藥物,控制感染的進(jìn)一步發(fā)展。

3.7 加強(qiáng)監(jiān)測 我院結(jié)合ICU感染的實(shí)際情況及時(shí)開展對ICU的目標(biāo)性監(jiān)測,制訂了ICU醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,規(guī)范過程管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,并將鮑曼不動桿菌等多重、泛耐藥菌的監(jiān)測作為重點(diǎn)內(nèi)容,做到早發(fā)現(xiàn)、早控制、早隔離。

鮑曼不動桿菌在重癥監(jiān)護(hù)病房中的感染率不斷上升,病死率高,易引起醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā),針對其感染特點(diǎn)采取有效的預(yù)防及控制措施,可以降低ICU感染的發(fā)生及傳播,提高救治水平,保證患者安全。

[1]任南,文細(xì)毛.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院呼吸道、泌尿道、胃腸道感染病原學(xué)及其變遷[J].中國感染控制雜志,2003,2(4):252-255.

[2]吳金.ICU鮑氏不動桿菌醫(yī)院感染臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(13):1931-1932.

[3]戴麗,李真.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素及革蘭氏陰性桿菌[J].中華醫(yī)院感染雜志,2006,16(9):998-1001.

[4]王力紅主編.醫(yī)院感染典型病例分析與防控要點(diǎn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:5.