周鵬飛 (寧波市第二醫(yī)院 315010)

本文回顧性分析近年來我院收治的30例甲狀腺病變的CT影像資料，以提高對各種甲狀腺疾病CT征象的認識，進一步探討其CT診斷及鑒別診斷的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男性11例，女性19例；年齡19～60歲，平均45歲。病程：5個月至12年。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例（40.0%），甲狀腺癌9例（30.0%），甲狀腺腺瘤7例（23.3%），慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏?。?例（3.3%），毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?例（3.3%）。除Graves病和橋本氏病經(jīng)臨床癥狀及實驗室檢查證實外，其余病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2 檢查方法 全部病例均行CT平掃，其中28例（93.3%）行增強掃描，造影劑為60%泛影葡胺，用量100ml，團注法。采用西門子Somatom Sensation 16CT掃描機，掃描范圍包括全部甲狀腺組織及病變組織。

1.3 結(jié)果 ①單結(jié)節(jié)型16例（53.3%），包括甲狀腺腺瘤7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，甲狀腺癌4例；②多結(jié)節(jié)型12例（40.0%），包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例，甲狀腺癌5例；③彌漫腫大型2例（6.7%），包括Graves病1例，橋本氏病1例。

1.3.1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例 單側(cè)4例，平掃及增強掃描均表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)低密度結(jié)節(jié)灶，邊界較清楚，密度基本均勻，CT值37～59Hu，其中2例病灶內(nèi)見點狀鈣化，2例見部分囊變；雙側(cè)7例，均表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，雙側(cè)對稱或以一側(cè)為主，增強掃描前后見多個大小不等低密度結(jié)節(jié)，內(nèi)部密度不均，邊界稍模糊，其中3例可見斑點狀鈣化，1例見小囊變區(qū)。

1.3.2 甲狀腺癌9例 單側(cè)7例，雙側(cè)2例。平掃表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)低密度或混雜密度腫塊，病灶邊緣模糊，直徑20～130mm，平掃CT值25～80Hu，增強掃描后呈不均勻強化。1例病灶內(nèi)可見囊變伴強化壁結(jié)節(jié)，7例見沙粒狀及不規(guī)則鈣化。6例見頸部淋巴結(jié)腫大，3例病變侵犯頸部血管、喉、氣管、食管等鄰近結(jié)構(gòu)，1例鄰近骨質(zhì)破壞。8例腫瘤鄰近的腺體包膜破壞，致局部腺體邊緣連線中斷或消失。

1.3.3 甲狀腺腺瘤7例 實性5例，囊性2例；單發(fā)5例，多發(fā)2例。病灶直徑8～41mm，平掃表現(xiàn)為圓形或類圓形低密度結(jié)節(jié)，邊界清晰，密度均勻，CT值35～55Hu。2例伴有斑點狀或斑片狀鈣化，增強掃描后病灶邊界趨于清晰。2例囊性腺瘤可見均勻的強化環(huán)，邊界完整，環(huán)內(nèi)結(jié)構(gòu)無明顯強化。

1.3.4 橋本氏病1例 表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺彌漫性對稱性腫大，密度減低，增強掃描前后CT值分別為38～58Hu和 63～98Hu。

1.3.5 Graves病1例 表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，密度呈均勻減低，內(nèi)部未見明顯結(jié)節(jié)或鈣化灶。增強掃描前后CT值分別為40～81Hu和79～121Hu，邊緣廣整，與周圍結(jié)構(gòu)分界清楚。

2 討論

正常甲狀腺組織的密度明顯高于周圍軟組織，密度均勻，邊緣清楚，增強掃描后甲狀腺呈均勻性顯著強化[1]。如果正常甲狀腺組織被腫瘤替代，瘤細胞破壞了儲碘單位，可造成局部或整個甲狀腺組織的低密度，這就是CT檢查顯示甲狀腺病變的病理基礎(chǔ)。通過對本組病例的影像學表現(xiàn)觀察，筆者認為以下幾方面的特征對甲狀腺病變的良惡性診斷有重要價值。

3.1 腫瘤形態(tài) 本組甲狀腺癌9例中7例突出甲狀腺輪廓之外，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，與周圍器官分界不清，多數(shù)沒有包膜，而良性腫瘤少有這種表現(xiàn)，與周圍器官分界也較清楚，包膜也較完整。由此可見，包膜是否光整，可以作為鑒別甲狀腺良惡性腫瘤的一個重要依據(jù)。

3.2 腫瘤密度 正常甲狀腺含碘，平掃CT值范圍在88～149Hu[2]，明顯高于周圍其他組織。良惡性腫瘤平掃均表現(xiàn)為低或等密度，尤其是惡性甲狀腺腫瘤的低密度常較混雜，當腫瘤較大時表現(xiàn)更為明顯。本組資料的惡性甲狀腺腫瘤平掃的平均CT值為72Hu，而甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的低密度相對較均勻，細膩。因此，腫瘤密度均勻與否，也可以作為判斷腫瘤良惡性的參考依據(jù)。

3.3 腫瘤鈣化 鈣化是甲狀腺病變的表現(xiàn)之一[3]，平掃有利于顯示鈣化分布、形態(tài)，提示病變所在區(qū)域及性質(zhì)。甲狀腺腫物中若見細顆粒狀鈣化，應(yīng)首先考慮甲狀腺癌的可能，而淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀鈣化是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)之一。本組甲狀腺癌中有7例病灶內(nèi)可見不規(guī)則鈣化。

3.4 腫瘤侵犯氣管及鄰近結(jié)構(gòu) 當腫瘤體積較大時，無論良惡性均可壓迫氣管及鄰近結(jié)構(gòu)。本組甲狀腺癌9例，其中3例病變侵犯頸部血管、喉、氣管、食管等鄰近結(jié)構(gòu)，1例鄰近骨質(zhì)破壞；另有12例良性甲狀腺腫瘤壓迫氣管及周圍結(jié)構(gòu)。因此，腫瘤是否侵犯氣管及鄰近結(jié)構(gòu)，可作為鑒別甲狀腺腫瘤良惡性的又一依據(jù)。

3.5 腫瘤囊變 囊變是甲狀腺病變的常見表現(xiàn)。本組良性病變中有3例可見囊變，惡性病變中1例見囊變伴強化壁結(jié)節(jié)。有學者認為，完整的強化環(huán)是囊性腺瘤的特征性表現(xiàn)，當病變表現(xiàn)為純囊腫樣改變時，應(yīng)首先考慮腺瘤囊變，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊變和甲狀腺囊腫則相對少見；當病變有囊壁結(jié)節(jié)時，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊變、腺瘤囊變和腺癌均在鑒別診斷之列，應(yīng)首先考慮甲狀腺癌，若發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)球形腫塊或頸部腫大淋巴結(jié)時，則高度提示甲狀腺乳頭狀腺癌。

3.6 頸部淋巴結(jié)腫大 本組惡性腫瘤資料中有6例發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，而在良性病變中均未見頸部淋巴結(jié)腫大。提示我們，頸部淋巴結(jié)腫大與否，可以作為判斷良惡性腫瘤的重要依據(jù)。

鑒于上述表現(xiàn)，診斷中可容易辨別腫瘤的良惡性。與B超檢查相比，CT檢查可以在許多方面給醫(yī)師提供更多、更直觀的病灶信息，對進一步手術(shù)治療有一定的指導意義。

[1] 沙炎，王佩華，揚天錫.甲狀腺囊性病變的CT鑒別診斷[J].放射學實踐，2005，20（2）：162-164.

[2] 俞明細，王有成，強金偉.甲狀腺腫瘤性病變的CT診斷[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2004，12（6）：465-467.

[3] 陳秋旺，徐文勝.甲狀腺腫瘤CT 43例分析[J].中華誤診學雜志，2005，5（10）：1910-1911.