高均宏，王文躍，朱海濤，馮 健

外固定支架結(jié)合克氏針微創(chuàng)治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折27例

高均宏，王文躍，朱海濤，馮 健

橈骨遠端不穩(wěn)定骨折；外固定支架；克氏針；微創(chuàng)治療

橈骨遠端骨折約占全身骨折的1/6［1］，目前治療的方法仍以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定為主，對橈骨遠端關(guān)節(jié)外的簡單骨折可以獲得較為滿意的療效。但對不穩(wěn)定的橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純的石膏外固定很難做到關(guān)節(jié)面良好的對位和穩(wěn)定的固定，往往易導(dǎo)致畸形愈合、骨關(guān)節(jié)炎、握力下降、Sudeck骨萎縮以及手指僵硬等并發(fā)癥[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定常因骨質(zhì)疏松和骨缺損而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗、肌腱磨損和腕關(guān)節(jié)功能喪失［3］。自2005年9月—2010年1月，我們應(yīng)用經(jīng)皮克氏針固定及單側(cè)外固定支架治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折27例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共27例，男12例，女15例；年齡18～72歲，平均55.4歲。受傷原因：摔傷21例,車禍傷6例。手術(shù)時間均不超過7 d。骨折分類按AO/ASIF[4]分型：B型6例，C1型5例，C2型11例，C3型5例。

2 治療方法

常規(guī)拍正側(cè)位X線片，對C型骨折者行CT檢查，以了解損傷程度和范圍。仰臥位，采用臂叢神經(jīng)麻醉。先行閉合手法復(fù)位，糾正側(cè)方移位、成角及明顯畸形。助手維持牽引下，將一治療巾折疊，墊在腕關(guān)節(jié)的尺側(cè)，使腕關(guān)節(jié)尺偏稍掌屈位。于第二掌骨的基底部做一小切口，分離軟組織至骨面，在套筒保護下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與手背成約45?角，與骨干垂直，深度10 mm左右，穿透對側(cè)皮質(zhì)即可。通過外固定器在遠端置入第2枚掌骨螺釘，在骨折線以上30～40 mm處垂直橈骨干置入2枚螺釘，注意勿損傷橈神經(jīng)淺支。透視下檢查螺釘位置合適，裝好外固定器。27例均有關(guān)節(jié)面塌陷，先經(jīng)皮克氏針進行撬撥復(fù)位，復(fù)位成功后克氏針固定；如撬撥不成功，則通過小切口有限切開復(fù)位，暴露橈骨遠端關(guān)節(jié)面及骨折端，牽引下用克氏針或小骨膜剝離器伸入斷端，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)其解剖平整，以克氏針內(nèi)固定，從Lister結(jié)節(jié)背側(cè)向掌側(cè)皮質(zhì)穿1枚克氏針；如穿針后仍不穩(wěn)定，經(jīng)過尺骨遠端斜向骨折遠近端各穿入1枚克氏針，利用尺骨支架穩(wěn)定骨折；最后適當調(diào)整支架擰緊。

術(shù)后保持針道清潔，應(yīng)用抗生素1～3 d，并抬高患肢。術(shù)后第2 d開始主、被動活動指間關(guān)節(jié)、肘及肩關(guān)節(jié)。術(shù)后第1、第2周各拍片1次復(fù)查，術(shù)后第4周根據(jù)情況可調(diào)整支架至腕關(guān)節(jié)功能位，同時可拔出克氏針。8～10周去除外固定架，加強腕關(guān)節(jié)鍛煉。

3 結(jié)果

本組27例中26例得到隨訪,時間為3～18個月，平均10個月。并發(fā)針道感染2例，經(jīng)口服抗生素及換藥后愈合；克氏針退出1例，但不影響位置和骨愈合。骨不連1例，更換鋼板后骨愈合。

腕關(guān)節(jié)功能按Dienst[5]標準進行評定，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀14例，良好8例，可3例，差1例。手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)分別為：術(shù)前掌傾角-30?～40?，尺偏角-25?～5?，橈骨短縮5～18mm；術(shù)后橈骨短縮基本糾正，關(guān)節(jié)面臺階小于2 mm，術(shù)后掌傾角0?～25?，尺偏角15?～30?，隨訪影像學(xué)參數(shù)無明顯變化。橈骨遠端影像學(xué)評估采用Stewart改良的Sarmiento評分[6]，優(yōu)18例，良8例。

4 討論

橈骨遠端不穩(wěn)定骨折常見于中老年人，由于骨質(zhì)較為疏松，受傷后應(yīng)力作用于橈骨遠端，易出現(xiàn)骨質(zhì)壓縮缺損，橈骨遠端關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，關(guān)節(jié)面塌陷、分離移位，并且前臂肌肉牽拉導(dǎo)致骨折移位。手法復(fù)位困難，難維持橈骨遠端長度、關(guān)節(jié)面平整、掌傾角及尺偏角這四個關(guān)鍵方面的矯正及固定。因此，常不可避免地發(fā)生橈腕、橈尺關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、疼痛、畸形、功能障礙等諸多并發(fā)癥[7]。隨著對腕關(guān)節(jié)解剖、生物學(xué)的不斷認識，隨著內(nèi)外固定技術(shù)的提高以及人們對腕關(guān)節(jié)功能要求的提高，對橈骨遠端涉及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定骨折越來越強調(diào)手術(shù)治療的必要性，以恢復(fù)良好的復(fù)位及維持復(fù)位后的穩(wěn)定性，從而恢復(fù)腕關(guān)節(jié)良好的功能。我們認為有以下因素的不穩(wěn)定骨折可以考慮手術(shù)：⑴主要骨塊成角>20?,橫向移位>10 mm；⑵關(guān)節(jié)面移位臺階2 mm；⑶橈骨短縮>5 mm；⑷側(cè)位片越過中線的粉碎骨折；⑸掌、背側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴重；⑹手法復(fù)位失敗。

外固定架治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的優(yōu)缺點：⑴外固定支架操作簡單，損傷小。⑵骨折斷端暴露少，明顯減少術(shù)后的感染機率。⑶軟組織剝離少，對骨折碎塊血供影響小，利于骨愈合。⑷對開放骨折及皮膚條件較差者，利于創(chuàng)口處理。⑸術(shù)中可以調(diào)整恢復(fù)腕關(guān)節(jié)生理角度。利用支架撐開作用，保留關(guān)節(jié)間隙，使肌腱組織形成內(nèi)夾板作用來增強骨折端的穩(wěn)定性。⑹術(shù)后在支架保護下可以早期活動腕關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，無須2次手術(shù)，門診可拆除支架。但固定外支架僅有縱向牽引力，不能矯正掌背側(cè)的移位，需輔以克氏針等固定。若過度牽引可引起骨不連、手指僵硬、反射交感性營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[8]。同時外固定支架還存在術(shù)后再移位、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。

注意事項：⑴術(shù)前常規(guī)拍患腕正側(cè)位線片，有條件者行螺旋CT三維重建，術(shù)前詳細準確判斷骨折和關(guān)節(jié)面損傷情況，指導(dǎo)手術(shù)。⑵手術(shù)應(yīng)在透視下進行，支架恢復(fù)橈骨長度，而關(guān)節(jié)面的復(fù)位和防止骨塊再移位則需要結(jié)合克氏針內(nèi)固定，尤其對于遠端粉碎骨折塊中無韌帶附著者。⑶在涉及關(guān)節(jié)內(nèi)嚴重粉碎性骨折的治療中，應(yīng)盡可能達到或接近解剖和力學(xué)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。⑷在前臂橈背側(cè)兩釘保持平行且與冠狀面40?～55?打入管狀骨最大徑，可避免損傷肌肉和肌腱，并可以最大程度減少對腕部正側(cè)位X線投照的影響。⑸第二掌骨螺釘盡量靠近基底,且兩螺釘平行相距不少于15 mm,可以最大地減少對第二掌骨生物牢固度的影響。⑹早期將腕關(guān)節(jié)固定于輕度尺偏掌屈位，對保護尺傾角和掌傾角有一定作用，但腕關(guān)節(jié)屈曲不應(yīng)超過20?，否則腕管內(nèi)的壓力明顯升高；尺偏不超過20?，以避免尺骨盤和三角纖維軟骨復(fù)合體過度緊張。⑺通過舟狀骨和月骨之間的距離，可以來判斷是否有外固定架的過度牽引，當間隙大于2 mm時，說明已有過牽，并要觀察手指是否能很容易被動地屈曲。⑻術(shù)后早期進行手前臂肘肩功能練習(xí)也很有必要，第2 d可以進行手腕部肌腱被動活動，非固定關(guān)節(jié)主動或被動活動。如果下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定可進行前臂旋轉(zhuǎn)活動。加強功能鍛煉有利于去除外固定器后腕關(guān)節(jié)活動盡快達到正常。

橈骨遠端骨折的治療已不再僅僅局限于傳統(tǒng)的手法復(fù)位、石膏夾板外固定，對于涉及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定骨折，外固定器結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療很大程度上改善了橈骨遠端骨折的治療效果，不失為一種好的治療方法。

[1]姜保國，孫殿英，傅中國，等．橈骨遠端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2002,22（2）：80.

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R683.41

A

1007-6948(2011)01-0108-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.047

浙江省海鹽縣人民醫(yī)院骨科（海鹽 314300）

（收稿：2010-06-10 修回：2010-09-22）

（責任編輯 樸 哲）