鄭旭欣，賈浙西，徐建武

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的60%[1]。傳統(tǒng)治療是閉合手法復(fù)位或斯氏針撬撥復(fù)位石膏外固定，常有疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥而嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能[2]。2006年6月—2009年3月，我們采用鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折39例51足，獲滿意療效。

1 臨床資料

本組39例，男27例，女12例；年齡25～62歲，平均37歲。單側(cè)27例，雙側(cè)12例。高處墜落傷22例，車禍傷17例。開放性骨折5例，閉合性骨折34例。合并腰椎壓縮性骨折6例，脛腓骨骨折5例，踝部骨折3例。按Sanders等[3]分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型25例，Ⅳ型10例。5例開放性骨折急診手術(shù)，閉合性骨折于傷后5～12 d手術(shù)。

2 手術(shù)方法

單側(cè)骨折側(cè)臥位，雙側(cè)骨折俯臥位。持續(xù)硬膜外或全身麻醉。跟骨外側(cè)取L形切口，于跟腱前緣平外踝尖，縱行向下至足背皮膚與足底皮膚交界處，轉(zhuǎn)折向前至第5跖骨基底處。全層切開皮膚與皮下組織，不剝離皮下組織，緊貼跟骨外側(cè)壁骨膜下剝離，以保護(hù)皮膚血液循環(huán)。輕輕牽拉皮瓣，保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱。掀起跟骨的外側(cè)壁碎骨片，顯露塌陷的距下后關(guān)節(jié)面及移位的骨折塊，充分顯露出距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面，明確跟距關(guān)系改變情況。在跟骨結(jié)節(jié)相當(dāng)于跟腱附著處的外側(cè)，用1枚斯氏針沿跟骨縱軸向前并略偏向外側(cè)，達(dá)后關(guān)節(jié)面2cm左右，進(jìn)針不超過骨折線，在C型臂機(jī)透視下，用斯氏針將塌陷骨塊向距骨方向撬起復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整，Bolder角度恢復(fù)至30°左右。骨折復(fù)位滿意后，于跖曲位將斯氏針打入臨時固定，維持復(fù)位。雙手?jǐn)D壓內(nèi)外分離增寬的跟骨骨折塊，矯正跟骨變寬畸形，力求恢復(fù)跟骨正常的解剖形態(tài)。復(fù)位后骨折間隙較大，關(guān)節(jié)面下方空虛，視骨折部缺損的大小及形狀，取自體髂骨，修剪后充填植骨。選用合適的跟骨鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，C型臂機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況及鎖定鈦鋼板、螺釘?shù)奈恢谩４_切固定后拔除臨時固定的斯氏針，放置引流管。術(shù)后抬高患肢，2～3d后拔除引流管。足踝部不負(fù)重功能練習(xí)，3個月內(nèi)禁止負(fù)重。

3 結(jié)果

本組39例，術(shù)后X線片提示骨折達(dá)解剖復(fù)位26例，接近解剖復(fù)位13例。鋼板位置均滿意。經(jīng)9～24個月平均15個月隨訪，按Kerr[4]跟骨骨折評分系統(tǒng)，優(yōu)23例，良12例，差4例，優(yōu)良率89.7%。術(shù)后創(chuàng)口一期愈合33例，4例創(chuàng)緣皮膚略壞死，創(chuàng)口裂開，經(jīng)換藥治愈；2例壞死，經(jīng)換藥后行局部皮瓣轉(zhuǎn)移而愈合。

4 討論

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，傷后延遲一段時間再手術(shù)比較好，一方面可使患者受傷的肌體得到修復(fù)，另一方面可使骨折部位的軟組織腫脹消退，足跟及周圍破壞的微血管得到再生，降低皮瓣壞死的幾率[5]。筆者認(rèn)為，骨折后5～12 d，至骨折部位出現(xiàn)皮膚皺褶時再手術(shù)，明顯可降低切口感染、皮瓣壞死的發(fā)生率。術(shù)前患肢抬高，冰袋冷敷，消炎止痛膏外敷，甘露醇脫水，中藥活血化瘀、消腫止痛，可以有效保護(hù)軟組織，消除組織腫脹。即使局部無明顯腫脹，也不主張過早手術(shù)。除開放性骨折外，本組均入院5～12 d消腫后手術(shù)。

大多數(shù)SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，距下關(guān)節(jié)面及體部明顯塌陷。骨折復(fù)位后，往往造成跟骨體部特別是距下后關(guān)節(jié)面下方的較大范圍的骨質(zhì)缺損，已復(fù)位的骨片無法獲得支撐，在應(yīng)力作用下還會出現(xiàn)骨折塊向缺損處塌路的傾向。而且缺損區(qū)為松質(zhì)骨，如不植骨填充將可能造成長時間滲血，影響傷口愈合。骨移植能夠?qū)λ莸暮箨P(guān)節(jié)面及骨塊起到支撐作用，維持整復(fù)后的Bohler角，防止復(fù)位后繼發(fā)性關(guān)節(jié)面或跟骨體塌陷。自體髂骨因具有誘導(dǎo)活性、傳導(dǎo)活性和無排斥性，填充缺損區(qū)是最佳選擇。植骨的填充效應(yīng)也強(qiáng)化了內(nèi)固定的夾板作用，增加了固定的可靠性，利于術(shù)后早期功能鍛煉。孫宏慧等[6]對跟骨骨折復(fù)位植骨與單純復(fù)位不植骨兩組病例進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，單純復(fù)位組優(yōu)良率77.4%，植骨組優(yōu)良率92.6%，兩組間差異有顯著性。

鎖定鋼板可塑性好，可以根據(jù)跟骨的解剖特點塑形，能夠保證鋼板緊附于跟骨，有效維持復(fù)位后的跟骨形態(tài)，滿足了SandersⅢ型、Ⅳ型骨折對固定材料牢固性能的要求。鎖定鋼板的鎖定釘固定呈整體結(jié)構(gòu)且前后上部呈框架式支撐，術(shù)后塌陷骨折不易再變形，可早期活動。對于關(guān)節(jié)面有塌陷進(jìn)行植骨后的骨折，其支撐作用明顯優(yōu)于普通鋼板，術(shù)后無需外固定，早期功能鍛煉有利于踝關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。鎖定鋼板為鈦合金材料，組織相容性好，術(shù)后局部無不適感，減少了異物反應(yīng)、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)中應(yīng)避免損傷皮瓣的供應(yīng)血管，盡量避開有挫傷的軟組織和張力性水泡區(qū)域。術(shù)中禁用電刀剝離，需用刀片骨膜下全層剝離皮瓣，以免術(shù)后組織溶解致內(nèi)固定物外露。術(shù)中避免損傷腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱?；謴?fù)跟骨的高度及Bohler角時應(yīng)注意撬撥復(fù)位，對復(fù)位后出現(xiàn)的骨缺損進(jìn)行植骨填充，否則容易出現(xiàn)跟距關(guān)節(jié)平衡破壞，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨向外側(cè)凸出可壓迫腓骨長短肌腱，產(chǎn)生撞擊綜臺征而出現(xiàn)疼痛，故必須恢復(fù)跟骨的寬度。術(shù)中還要關(guān)注距下后關(guān)節(jié)面是否平整光滑。術(shù)后功能鍛煉直接影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，過早和不恰當(dāng)?shù)腻憻拰⒃斐晒钦墼僖莆?，使治療變得更困難，術(shù)后3個月再下地負(fù)重比較妥當(dāng)。

[1]王懷顯，譯.骨折與脫位圖解[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:250.

[2]梅炯，俞光榮，朱輝，等 .開放復(fù)位內(nèi)固定治療距骨骨折69例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(5):332.

[3]Sanders R，Crogorg P.Operative-treatment of intra-articular frac?tures of the caleaneus[J].J Orthop Clin Morth(Am)，1995，(2):203.

[4]寧志杰.骨科臨床新進(jìn)展 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:52.

[5]鄒劍，章唪.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后傷傷口并發(fā)癥的臨床分析 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(7):647.

[6]孫宏慧，王強(qiáng)，唐農(nóng)軒.跟骨骨折的手木治療[J].中國矯形外科雜志，2001，9(12):1232.