龔玉靜，郝燕燕

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科鄭州 450052

#通訊作者，女，1952年9月生，教授，研究方向:青光眼、眼屈光，E-mail:haoyy52@hotmail.com

睫狀體光凝聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射Avastin治療新生血管性青光眼的臨床觀察

龔玉靜，郝燕燕#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科鄭州 450052

#通訊作者，女，1952年9月生，教授，研究方向:青光眼、眼屈光，E-mail:haoyy52@hotmail.com

新生血管性青光眼;睫狀體光凝;Avastin

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是由于纖維血管組織在房角增生，導(dǎo)致小梁網(wǎng)阻塞，周邊虹膜前粘連及進(jìn)行性房角關(guān)閉，進(jìn)而引起眼壓升高，應(yīng)用一般的抗青光眼藥物及濾過性手術(shù)難以控制。近年來較多的研究［1］證實(shí)，二極管激光性能穩(wěn)定，易于穿透鞏膜，凝固部分睫狀體組織，減少房水的生成，使眼壓下降，緩解疼痛。玻璃體內(nèi)注射Avastin對消退虹膜新生血管并進(jìn)一步控制眼壓有明確的療效［2］。該研究回顧性分析了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科2008年至2010年行經(jīng)鞏膜睫狀體光凝聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射Avastin治療NVG的臨床資料，探討該方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 NVG患者25例(29眼)中21例為單眼患者，4例為雙眼;其中男20例，女5例;年齡18～78(52.3±11.7)歲;發(fā)病原因:糖尿病視網(wǎng)膜病變14例(17眼)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞7例(8眼)，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎2例(2眼)，不明原因2例(2眼)。視力:無光感12眼，光感7眼，手動3眼，指數(shù)3眼，指數(shù)～0.02者2眼，＞0.02者2眼;眼紅、眼痛22眼;眼壓(5.8±1.3)kPa;虹膜新生血管:瞳孔緣者3例(3眼)，虹膜赤道部者17例(20眼)，房角和虹膜根部者5例(6眼)。

1.2 治療方法 采用美國IRIS公司生產(chǎn)的Oculight-SIX半導(dǎo)體激光器，波長810 nm，術(shù)前患眼行球后麻醉及表面麻醉后，半導(dǎo)體二極管激光的G探頭垂直放置于角膜緣后1.0～1.5 mm處的鞏膜上，進(jìn)行全周激光，避開3、9點(diǎn)位以防止損傷睫狀后長動脈，功率從1 600 mW開始，持續(xù)時(shí)間為2 s，直至出現(xiàn)微小爆破音，整個治療點(diǎn)數(shù)中應(yīng)有20%以上的微小爆破。治療點(diǎn)數(shù)標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)眼壓≥5.3 kPa，治療范圍為30～40點(diǎn);眼壓＜5.3 kPa，治療范圍為25～30點(diǎn)。光凝后結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，涂阿托品眼膏。24 h后開放點(diǎn)眼，并根據(jù)情況對癥處理。光凝后1周，患眼行玻璃體腔內(nèi)注射Avastin，注射前要告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，并簽署手術(shù)同意書及知情同意書。玻璃體腔內(nèi)注射術(shù)嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程在手術(shù)室中進(jìn)行。術(shù)前患眼結(jié)膜囊內(nèi)滴4 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液(日本參天制藥株式會社)行表面麻醉后，1 mL注射器抽取0.05 mL Avastin顳下距角鞏緣3.5 mm處經(jīng)睫狀體平坦部進(jìn)針緩慢推入玻璃體腔;行前房穿刺放出適量房水，指測眼壓正常，涂紅霉素眼藥膏。

1.3 觀察指標(biāo) 睫狀體光凝后12 h、3～5 d、1～2周及玻璃體腔內(nèi)注射術(shù)后6周、2個月觀察視力、眼壓、疼痛緩解情況、虹膜新生血管和并發(fā)癥等。隨訪期間必要時(shí)可重復(fù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，應(yīng)用t檢驗(yàn)比較治療前后眼壓的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 治療前眼壓為(5.8±1.3)kPa，光凝后

3 d眼壓為(2.7±0.9)kPa，明顯低于(t=10.558， P＜0.001)光凝前(24眼眼壓低于2.8 kPa，5眼眼壓高于2.8 kPa)。光凝后1周，所有患者行玻璃體腔內(nèi)注射Avastin，玻璃體腔內(nèi)注射術(shù)后6周時(shí)眼壓為(2.2±0.2)kPa，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.739，P＜0.001)。

2.2 視力 12例(13眼)視力在光凝術(shù)后1～2周下降，待前房反應(yīng)消退后視力恢復(fù)至術(shù)前視力;3例(3眼)視力提高，分別從指數(shù)/30 cm提高至0.04和0.05、從0.05提高至0.1，其余患眼視力無明顯提高。

2.3 術(shù)后自覺癥狀 睫狀體光凝術(shù)后12 h內(nèi)所有患眼感到眼球疼痛，給予布洛芬口服，24 h疼痛緩解，至隨訪結(jié)束時(shí)所有患眼疼痛消失。

2.4 虹膜新生血管 睫狀體光凝術(shù)后1周，18例(20眼)虹膜新生血管部分消退。21例(24眼)虹膜新生血管在注射Avastin后3 d內(nèi)完全消退;3例(4眼)部分虹膜新生血管消退，1個月后再次注入Avastin，虹膜新生血管全部消退;1例(1眼)新生血管消退2個月后閉塞的新生血管殘跡再次充盈，重復(fù)1次Avastin注射，血管消退。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 睫狀體光凝術(shù)后7例(7眼)出現(xiàn)前房出血，3～5 d后吸收;5例(5眼)角膜水腫，3 d后水腫消退;術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，1周后消失。玻璃體腔內(nèi)注射術(shù)后隨訪期間未發(fā)生眼球萎縮、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)炎、并發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥。

3 討論

NVG可以繼發(fā)于多種眼病，最常見的病因是視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變和頸動脈阻塞疾病(眼缺血綜合征)。97%以上的患眼有廣泛性視網(wǎng)膜缺血疾病并且出現(xiàn)在虹膜新生血管發(fā)生之前。由炎癥引起而不伴有視網(wǎng)膜缺血者，在NVG患者中僅占3%［3］，該資料與之基本相符。

NVG用一般抗青光眼藥物和手術(shù)治療效果差。二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝利用激光的熱凝固效應(yīng)，破壞睫狀體組織的毛細(xì)血管，減少睫狀體血液灌注量，致睫狀體色素上皮和基質(zhì)發(fā)生凝固性壞死，從而使睫狀上皮破壞，房水分泌減少，達(dá)到降低眼壓的目的［4］。Liu等［5］報(bào)道睫狀體扁平部光凝后，前房和脈絡(luò)膜上腔之間的外間隙增大，從而增強(qiáng)葡萄膜鞏膜房水引流;睫狀體冠部光凝后虹膜根部被向后牽拉，減少了小梁網(wǎng)的阻塞。接觸性激光探頭具有較好的結(jié)膜、鞏膜穿透性，被睫狀體色素上皮吸收量較高，對眼壓的控制較平穩(wěn)，且對視功能有保護(hù)作用。該研究表明，睫狀體光凝術(shù)后25例(29眼)眼疼癥狀緩解，能較快地減輕患者痛苦;術(shù)后24眼眼壓低于2.8 kPa，眼壓明顯降低，這些患者術(shù)后可以停止降眼壓藥物的應(yīng)用，避免了藥物的副作用。

血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)作為血管內(nèi)皮細(xì)胞特異的促有絲分裂素，與細(xì)胞表面相應(yīng)受體結(jié)合后，激活細(xì)胞內(nèi)的一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，造成內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移，最終形成新生血管腔。Avastin是全長的VEGF單克隆抗體，可以同VEGF的所有異構(gòu)體發(fā)生高親和力結(jié)合，間接阻斷VEGF與其受體的結(jié)合，從而抑制新生血管的形成。在眼科中，Avastin最早被用于全身用藥治療滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性［6］，可顯著提高矯正視力，降低中央視網(wǎng)膜厚度，減少新生血管處滲漏。2005年7月，Rosenfeld等［7］在美國視網(wǎng)膜專科年會上首先提出Avastin玻璃體腔內(nèi)注射可有效治療年齡相關(guān)性黃斑變性繼發(fā)的脈絡(luò)膜新生血管和中央靜脈阻塞，引起人們的廣泛關(guān)注。Iliev等［8］對6例由于中央靜脈阻塞引起的NVG進(jìn)行玻璃體腔內(nèi)注射Avastin治療，術(shù)后48 h虹膜和房角的新生血管完全消退，眼壓降低。作者的結(jié)果顯示玻璃體腔內(nèi)注射Avastin后，大部分虹膜新生血管在3 d內(nèi)消退。但Avastin的作用是暫時(shí)的，由于新生血管多繼發(fā)于眼部缺血性病變，VEGF是形成新生血管的重要因素，隨著藥物在玻璃體腔的代謝，VEGF可再次升高，為了確保治療的有效性，必須在控制眼壓的同時(shí)，積極治療原發(fā)病。

總之，睫狀體光凝聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射Avastin治療NVG可以迅速緩解患者痛苦，有效控制眼壓，減少虹膜新生血管，有利于保護(hù)殘留的視功能，但同時(shí)要積極控制原發(fā)病，以消除新生血管的再生成因素。目前Avastin還未正式批準(zhǔn)用于眼部治療，相關(guān)報(bào)道都是短期小樣本的觀察結(jié)果，有必要在眼科學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行更加系統(tǒng)和深入的臨床試驗(yàn)研究，以評估Avastin聯(lián)合其他療法治療眼部新生血管疾病的安全性和有效性。

［1］盧振威，郝燕燕.經(jīng)鞏膜睫狀體半導(dǎo)體激光光凝治療難治性青光眼50眼［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2009，44 (11):658

［2］Wasik A，Song HF，Grimes A，et al.Bevacizumab in conjunction with panretinal photocoagulation for neovascular glaucoma［J］.Optometry，2009，80(5):243

［3］Sivak-Callcott JA，O’Day DM，Gass JD，et al.Evidencebased recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma［J］.Ophthalmology，2001，108(10): 1767

［4］王光潔，宋艷萍，黃震晞，等.二極管激光睫狀體光凝的眼壓變化和病理表現(xiàn)［J］.眼科新進(jìn)展，2002，22 (1):25

［5］Liu GJ，Mizukawa A，Okisaka S.Mechanism of intraocular pressure decrease after contact transscleral continuouswave Nd:YAG laser cyclophotocoagulation［J］.Ophthalmic Res，1994，26(2):65

［6］Moshfeghi AA，Rosenfeld PJ，Puliafito CA，et al.Systemic bevacizumab(avastin)therapy for neovascular age-related macular degeneration:twenty-four-week results of an uncontrolled，open label clinical study［J］.Ophthalmology，2006，113(11):2002.e1

［7］Rosenfeld PJ，Moshfeghi AA，Puliafitoc CA.Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab(avastin)for neovascular age-related macular degeneration［J］.Ophthalmic Surg Laser Imaging，2005，36(4):331

［8］Iliev ME，Domig D，Wolf-Schnurrbursch U，et al.Intravitral bevacizumab(Avastin)in the treatment of neovascular glaucoma［J］.Am J Ophthalmol，2006，142(6):1054

(2011-01-18收稿 責(zé)任編輯趙秋民)