萬(wàn) 荔，孫良閣，任 蕾，朱亞麗，劉 爽，張小麗

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科鄭州450052

脂肪萎縮綜合征通常是指脂肪組織缺乏，導(dǎo)致外周胰島素抵抗和高甘油三酯血癥的一組代謝異常疾病。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科于2010年8月發(fā)現(xiàn)1例脂肪萎縮綜合征，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，16歲，因消瘦10 a、皮膚色素沉著5 a、發(fā)育遲緩2 a于2010年8月入院?；颊咦阍马槷a(chǎn)，生時(shí)如常兒，無(wú)窒息史，母乳喂養(yǎng)，進(jìn)食可，智力與同齡人相當(dāng)。10 a前出現(xiàn)消瘦，皮下脂肪逐漸變薄，5 a前出現(xiàn)色素沉著，乳房不發(fā)育，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮;1 a前開(kāi)始服中藥(具體成分不詳)，服藥3 d后月經(jīng)來(lái)潮，量少，色正常，持續(xù)7 d。月經(jīng)結(jié)束后第5天繼續(xù)服用中藥至下次月經(jīng)來(lái)潮，無(wú)陰毛、腋毛、乳房發(fā)育。肛超示子宮偏小。

查體:血壓 112/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸23 min－1，心率92 min－1，身高160 cm，體質(zhì)量 40 kg，BMI 15.62 kg/m2，消瘦，全身皮膚有色素沉著，頸部、腋窩、腹股溝為重。顏面部皮下脂肪少，鼻梁稍塌陷，耳廓小，粗測(cè)聽(tīng)力下降。乳房未發(fā)育，外陰發(fā)育Tanner分期1期。雙下肢毳毛增多，輕度凹陷性水腫。余無(wú)異常，家族中無(wú)類似病史。輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、促甲狀腺激素(TSH)、血清游離 T3(FT3)、血清游離 T4(FT4)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)、胰島素自身抗體(IAA)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GADAB)、甲狀旁腺激素(PTH)、維生素 D3(VitD3)、骨鈣素、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAB)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAB)、ENA酶譜、免疫球蛋白、血清蛋白電泳、血沉均在正常范圍;白蛋白、球蛋白、膽紅素、血脂在正常范圍;甲型肝炎抗體、乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查、丙型肝炎抗體均陰性;垂體MRI、腰椎正側(cè)位片無(wú)明顯異常;染色體及SRY基因檢測(cè)無(wú)異常。腹部彩超示肝大并彌漫性回聲改變。手腕骨齡片示15歲骨齡。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)83(正常值0～40)U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)128(正常值0～40)U/L。性激素六項(xiàng):卵泡刺激素(FSH)7.85(正常值 4.00 ～13.00)IU/L，黃體生成素(LH)9.23(正常值 1.00 ～18.00)IU/L，雌二醇(E2)50(正常值 39 ～189)ng/L，孕酮(Prog)0.27(正常值0.27 ～2.61)μg/L，睪酮(Test)0.56(正常值0.05 ～0.62)μg/L，泌乳素(PRL)34.04(正常值1.39～24.20)μg/L。性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)56.10(正常值 10.26 ～129.94)nmol/L。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT 試驗(yàn)):0、30、60、120 和180 min時(shí)血糖濃度分別為 4.6、12.3、9.9 和 5.7 mmol/L。胰島素釋放:0、30、60、120和 180 min時(shí)分別為33.9、229.9、＞300、＞ 300、78.4 mU/L。24 h 尿游離皮質(zhì)醇347(正常值73～372)nmol/d。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)節(jié)律無(wú)明顯異常。曲普瑞林試驗(yàn)正常。入院后診斷為脂肪萎縮綜合征。

治療:給予吡格列酮，同時(shí)使用保肝藥物治療。1個(gè)月后患者門診隨訪:體質(zhì)量1個(gè)月增加1.5 kg，有少量陰道出血，量色形似月經(jīng)。復(fù)查肝功示:ALT 284 U/L，AST 227 U/L;總蛋白91 g/L，白蛋白57 g/L;OGTT:0、30、60、120 和 180 min 時(shí)血糖濃度分別為4.6，8.9，7.3，5.2 和 5.7 mmol/L;胰島素釋放:0、30、120 和 180 min 分別為 10.9、117.6、224.3、152.0 和221.1 mU/L;性激素六項(xiàng):FSH 7.04 IU/L，LH 10.94 IU/L，E2129 μg/L，Prog 0.44 μg/L，Test 0.99 μg/L，PRL 12.49 μg/L。繼續(xù)給予吡格列酮及保肝藥物服用，3個(gè)月后復(fù)查肝功示:ALT 52 U/L，AST 105 U/L;白蛋白、球蛋白、血脂正常范圍。月經(jīng)來(lái)潮，尚規(guī)律，現(xiàn)仍追蹤治療中。

2 討論

脂肪萎縮綜合征通常是由于脂肪組織缺乏，導(dǎo)致外周胰島素抵抗和高甘油三酯血癥的一組代謝異常疾病［1］。此類患者在病史上，主要表現(xiàn)為消瘦，皮下脂肪萎縮，尤以四肢為重，汗毛旺盛，乳腺及外陰發(fā)育欠佳，實(shí)驗(yàn)室檢查示有胰島素抵抗，輕重度肝損傷，血脂高，LH，F(xiàn)SH正常，GH無(wú)缺乏。部分報(bào)道［2］示該病可伴有聽(tīng)力減退，神經(jīng)性耳聾等。

脂肪萎縮綜合征按發(fā)生原因可分為遺傳性和獲得性。遺傳性完全性脂肪萎縮為一種常染色體隱性遺傳，按部位分類可分為局限性、部分性和完全性，可能為多基因突變所致，已發(fā)現(xiàn)的基因突變位點(diǎn)出現(xiàn)在9q34或11q13染色體上［3］，患者多有明顯的家族史，常在出生后1 a內(nèi)發(fā)病，青春期前可有胰島素抵抗、黑棘皮病和糖尿病;通常高甘油三酯血癥較嚴(yán)重。先天性脂肪萎縮綜合征為遺傳性脂肪萎縮的一種，表現(xiàn)為以顏面、上部軀干、上肢和膝關(guān)節(jié)以下部分脂肪缺乏為其特征，并可伴有胰島素抵抗、脂質(zhì)異常、神經(jīng)再生異常和脂代謝紊亂等，女性表現(xiàn)尤為嚴(yán)重。其發(fā)病機(jī)制，可能為脂肪細(xì)胞分化調(diào)節(jié)通路故障。還有一種遺傳性脂肪萎縮為家族部分性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，為常染色體顯性遺傳，男女均可發(fā)病，青春期早期可有四肢和軀干皮下脂肪喪失，青春期末期可出現(xiàn)面部、頸部和肝臟脂肪沉積，女性糖尿病和脂代謝紊亂出現(xiàn)較早且更嚴(yán)重，糖尿病大約占73%，高脂血癥多占90%。獲得性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良綜合征來(lái)源于自身免疫異常，此類患者多與其他自身免疫疾病有一定相關(guān)性，如幼年型皮肌炎等。某些感染如人類免疫缺陷病毒(HIV)和接受侵襲性治療者也可有部分性脂肪萎縮，尤其是使用蛋白酶抑制劑者表現(xiàn)更為明顯。國(guó)外曾有多例應(yīng)用蛋白酶抑制劑者所致的脂肪萎縮綜合征的報(bào)道［4］。亦有因1型糖尿病使用胰島素治療后而繼發(fā)的脂肪萎縮病例的報(bào)道［5］。

脂肪萎縮綜合征雖然各種類型表現(xiàn)有差別，但目前在治療上均主要是對(duì)癥治療，改善糖代謝紊亂及脂代謝紊亂。在治療糖代謝紊亂治療上，可根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用胰島素、二甲雙胍或噻唑烷二酮類［6］藥物。降脂治療多建議使用他汀類和苯氧芳酸類的藥物。

該例患者特點(diǎn)為四肢及顏面部脂肪萎縮明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查有嚴(yán)重的胰島素抵抗和肝功能受損，且起病早，第二性征發(fā)育不明顯，家族中目前尚無(wú)發(fā)現(xiàn)明顯類似疾病患者，追問(wèn)個(gè)人史，亦無(wú)明顯感染史及免疫抑制劑使用史，各項(xiàng)檢查顯示無(wú)明顯自身免疫異常，不支持獲得性脂肪萎縮?；颊咴趹?yīng)用胰島素增敏劑后癥狀有明顯緩解，服藥1個(gè)月后門診復(fù)查胰島素抵抗程度有明顯改善，3個(gè)月后肝功能受損情況緩解，月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮，體質(zhì)量亦有明顯增加。雖暫未行基因檢測(cè)，但根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及治療緩解情況可診斷為先天性脂肪萎縮綜合征?；颊咭虿∈份^長(zhǎng)，肝損傷較重，經(jīng)過(guò)藥物治療3個(gè)月后，肝臟功能漸恢復(fù)，胰島素抵抗明顯緩解。

［1］Garg A.Lipodystrophies［J］.Am J Med，2000，108(2):143

［2］Van Maldevgem L，Bachy A，F(xiàn)eldman D，et al.Syndrome of lipoatrophic diabetes，vitamin D resistant rickects，and persistent Mullerian ducts in a Turkish boy born to consanguineous parents［J］.Am J Med Genet，1996，64(3):506

［3］黃亞玲.小兒神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病的診斷［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(8):450

［4］Innes S，Levin L，Cotton M.Lipodystrophy syndrome in HIV-infected children on haart［J］.South Afr J HIV Med，2009，10(4):76

［5］Park JY，Chong AY，Cochran EK，et al.Type 1 diabetes associated with acquired generalized lipodystrophy and insulin resistance:the effect of long-term leptin therapy［J］.Clin Endocrinol Metab，2008，93(1):26

［6］Arioglu E，Duncan-Morin J，Sebring N，et al.Efficacy safety of troglitazone in treatment of lipodystrophy syndromes［J］.Ann Intern Med，2000，133(4):263