朱翠萍 潘麗華 (浙江青田縣人民醫(yī)院 323900)

雙側(cè)額顳葉腦挫傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的損傷，這類病人多因前額著力所致或枕部著力對(duì)沖所致，病情變化復(fù)雜，繼發(fā)顱內(nèi)血腫的發(fā)生率高，病情發(fā)展極為迅速，治療不及時(shí)常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，病死率高達(dá)85%[1]。我院從2003年3月至2008年6月共收治額顳葉腦挫傷病人35例，經(jīng)積極搶救和護(hù)理取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，男性25例，女性10例；年齡13～65歲。其中交通傷27例，高處墜落傷5例，跌傷3例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分，6例；9～12分，18例；13～15分11例；后枕部著力受傷28例，以前額著力致傷7例，傷后均有不同程度的原發(fā)昏迷。入院時(shí)清醒伴有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直11例，18例躁動(dòng)，后轉(zhuǎn)入昏迷8例，嗜睡3例；入院時(shí)已昏迷6例。住院過(guò)程中有抑郁、淡漠、狂躁等精神癥狀19例，有應(yīng)激性潰瘍食欲減退5例。影像學(xué)檢查：全部病例均在傷后1～6小時(shí)完成首次CT檢查，首次檢查顱內(nèi)未見(jiàn)異常4例，顱骨骨折22例，額葉、顳葉呈點(diǎn)片狀高低密度混雜影19例，硬膜外血腫12例，硬膜下血腫5例；復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型血腫11例。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 動(dòng)態(tài)觀察病情，預(yù)防腦疝對(duì)沖性額顳葉腦挫傷患者遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率高，加上腦損傷后的缺血、缺氧使后期的腦水腫進(jìn)一步加重，極易形成腦疝。因此，要?jiǎng)討B(tài)觀察病情，對(duì)于入院時(shí)意識(shí)清醒者也要加強(qiáng)觀察，對(duì)有下列情況者，及時(shí)通知醫(yī)生復(fù)查CT。①應(yīng)用大劑量脫水藥物后仍劇烈頭痛、嘔吐頻繁者；②意識(shí)改變，由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、煩躁，昏迷者；③術(shù)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化，不能用原有損傷解釋者；④GCS評(píng)分下降≥2分，生命體征改變，出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，不能被首次CT結(jié)果解釋的要立即復(fù)查CT。本組中2例死亡，3例重殘均與發(fā)現(xiàn)遲或病情危重(入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分)有關(guān)。

2.2 保證氣道通暢，確保氧合 雙側(cè)額顳葉腦挫傷者常有不同程度的意識(shí)障礙，如有舌后墜癥狀，應(yīng)放置口咽通氣管，并及時(shí)清除呼吸道分泌物；對(duì)分泌物多并伴有缺氧者及時(shí)予以氣管插管或氣管切開(kāi)，保證呼吸道通暢，必要時(shí)給機(jī)械通氣，保證氧合。本組中13例患者行緊急氣管插管，確保了呼吸道的通暢。

2.3 積極控制血糖，減少繼發(fā)性腦損傷 腦挫裂傷患者急性期血糖升高與病情嚴(yán)重程度、預(yù)后呈正相關(guān)[2]。血糖升高使機(jī)體無(wú)氧代謝加快，導(dǎo)致能量生成障礙，最終發(fā)生細(xì)胞性腦水腫，造成繼發(fā)性腦損傷。筆者認(rèn)為應(yīng)積極控制血糖，措施如下：①急性期監(jiān)測(cè)血糖每4～6小時(shí)一次。②血糖>9.0mmol/L，及時(shí)與醫(yī)生溝通，減少含糖物質(zhì)輸入，并常規(guī)使用胰島素治療。③血糖>11.1mmol/L，按醫(yī)囑給胰島素強(qiáng)化治療，每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，控制血糖在9.0mmol/L以下，降低病死率。本組有12例發(fā)生不同程度的高血糖，經(jīng)積極控制，取得了較好的效果，血糖5.0～8.7mmol/L。

2.4 昏迷者早期留置胃管，及早予以營(yíng)養(yǎng)支持 安置鼻胃管，一方面可及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)應(yīng)激性潰瘍，及時(shí)予以治療；另一方面可早期予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既保護(hù)胃黏膜，減低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，又保證了能量攝入。對(duì)腦脊液鼻漏者要延遲安置鼻胃管。

2.5 心理干預(yù) 額顳葉腦挫傷導(dǎo)致精神分裂癥樣精神病的發(fā)生率為2.1%～2.6%，各種類型精神異常的發(fā)生率更高[3]，處理不當(dāng)會(huì)引起嚴(yán)重的后果。本組病例主要表現(xiàn)為精神異常：①5例表現(xiàn)為精神抑郁，主動(dòng)性缺乏，情緒低落，淡漠，少言，食欲差，伴有小便失禁。②14例表現(xiàn)為躁狂，亂喊亂叫，四肢躁動(dòng)，拔除導(dǎo)管，傷人毀物等。對(duì)出現(xiàn)精神異常者采用心理暗示，并對(duì)患者做一些合理的讓步，暫時(shí)避開(kāi)情緒沖動(dòng)的高峰，減少病人的攻擊行為，盡量不強(qiáng)行約束病人，此時(shí)護(hù)士要關(guān)心理解病人，以“哄”的方式使患者的情緒得以發(fā)泄，并指導(dǎo)家屬積極參與。

3 治療護(hù)理效果評(píng)價(jià)

本組患者治療護(hù)理6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，效果較好，其中恢復(fù)良好(GOS評(píng)分5分)22例（62.9%），中殘(GOS評(píng)分4分)8例(22.9%)，重殘(GOS評(píng)分3分)3例(8.6%)，死亡2例(5.7%)。

[1]毛之奇，陸永建，朱世強(qiáng)，等.雙側(cè)額顳腦挫裂傷保守及手術(shù)治療臨床對(duì)比研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（3）：270.

[2]鄭元回，章劍，鄭金意，等.腦挫裂傷患者早期血糖升高的臨床意義[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（9）：1176.

[3]張延平，張繼芬，吳增福，等.顱腦外傷性精神障礙的機(jī)制研究與臨床治療[J].中華醫(yī)學(xué)全科雜志，2003，2（2）：35-37.