仝小林 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 主任醫(yī)師

一、概述

糖尿病周圍神經病變是糖尿病最常見并發(fā)癥之一，病情隱匿，進展緩慢，多與糖尿病病程及血糖控制不良有關。臨床表現(xiàn)可為對稱，也可單發(fā)，一般下肢較上肢重。早期以感覺障礙為主，感覺肢體末端麻木，有踏棉感、蟻爬感、痛覺過敏等感覺異常，甚至蓋被受壓也不能忍受；也可表現(xiàn)為酸痛、灼痛、針刺痛等，有時劇痛難以忍受，夜間加重。當運動神經受累時，可有下肢軟弱無力、行走困難等。隨著病情加重，可出現(xiàn)冷熱覺、觸覺減弱或消失，?？砂闋C傷或外傷。目前關于糖尿病神經病變的病因和機制尚不完全清楚。臨床主要通過神經電生理檢查顯示受累部位的運動或感覺神經傳導速度減慢而確診。臨床主要應用鈣拮抗藥、神經生長因子、醛糖還原酶抑制藥、神經節(jié)苷脂、肌醇及維生素等治療，但療效并不十分滿意。

糖尿病周圍神經病變可歸屬于中醫(yī)“血痹”、“痿證”、“痛證”等病癥。本病多因糖尿病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血兩虛，營衛(wèi)不調，氣血運行不暢，血行瘀滯，脈絡痹阻所致，屬本虛標實。病位在絡，涉及血絡、脈絡、皮絡等。若為脈絡病變，一般是多重因素（如高血壓、高血脂、高血糖等）引起的大血管病變，情況復雜，治療難度大，治療周期長。若為絡脈病變，一般是微血管、神經末梢等的病變，則治療相對較易。病機有虛有實，虛多在于氣虛、血虛、陽虛，實多為痰、濕、瘀。虛與實往往錯雜相兼，治療當標本兼治。筆者從“血痹”論治糖尿病周圍神經病變，以益氣養(yǎng)血，活血通絡為基本治法，以黃芪桂枝五物湯加減，臨床取得了較好的效果。

二、臨證經驗

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，是養(yǎng)血活血通絡，治療血痹虛勞之代表方。黃芪“浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通”。桂枝辛溫，辛能發(fā)散，溫通衛(wèi)陽，能“溫筋通脈”（《別錄》）。芍藥酸寒，酸能收斂，寒走營陰，固腠理，和血脈，收陰氣，配桂枝則一陰一陽，一收一散，共奏調和營衛(wèi)、解肌通脈之功。生姜倍用，取其辛溫宣散，增強溫煦宣發(fā)之力，通暢營衛(wèi)運行道路。臨證一般用黃芪30～45g，桂枝15～30g，白芍30～45g。麻木明顯，加雞血藤30～45g、首烏藤30～45g，增強養(yǎng)血活血通絡之功。疼痛較重，可加制川烏、制草烏，其用量根據疼痛癥狀嚴重程度調整，可從各用9g開始，逐漸加量，最大劑量甚至可以用至各60g，但需要將制川草烏煎煮8小時，以免發(fā)生中毒。若兼有關節(jié)、肌肉疼痛，活動不利，可加片姜黃15～30g，羌活15～30g，或獨活15～30g，桑枝15～30g。合并血管病變，兼見動脈硬化斑塊者，需加莪術、海藻等消斑塊，此時治療時間往往較長，一般半年左右方能收效。以肢體發(fā)涼、怕冷癥狀為主者，還可配合外洗法。外洗方為：生麻黃、川桂枝、透骨草、生艾葉、川芎各30g，外加蔥白2根。配合藥物熏蒸外洗，可使藥物通過皮膚的浸透直達病所，從而改善局部血液循環(huán)，有助于迅速緩解癥狀。一則因熱本身能溫通解凝，舒通脈絡，促進血液循環(huán)而臻“通則不痛”之效。其二，藥物受熱后能夠快速通過疏松的毛孔，被肌膚吸收；另一方面足部受熱后，局部毛細血管擴張，血液流動加速，更利于藥物的滲透吸收，使熱能和中藥起協(xié)同作用。然而應用外洗法時需謹慎，因糖尿病周圍神經病變多伴隨觸覺及溫度覺異常，對于溫度及變化的敏感性下降，因此外洗方泡足時，應叮囑病人水溫不可過高，一般控制在35～40℃為宜。否則患者在無知覺情況下，長時間浸泡于沸水中，易灼傷皮膚，造成皮膚潰瘍，甚至發(fā)展為糖尿病足。

三、病例舉隅

周某，女，54歲，2008年5月22日因右足趾及背部麻木，視物模糊就診。患者血糖升高7年。患者2001年因欲行子宮摘除術做常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.22mmol/L，手術前及術中注射胰島素，出院后即停用胰島素，亦未服藥，僅飲食控制。2007年因手足麻木查餐后血糖7.9mmol/L，同時診為“神經炎”，一直服用甲鈷胺膠囊1粒，每日3次。2007年11月19日查頸動脈超聲示：雙側頸動脈球部內膜增厚伴斑塊形成（單發(fā)）。腦動脈超聲未見明顯異常。近幾個月開始服用阿卡波糖(拜糖平)1片，每日2次，配合飲食運動療法，血糖控制較好?，F(xiàn)癥見：右足趾及背部麻木，視物模糊，眠差易醒，夜尿2～3次，大便干，每日1次。查空腹血糖5.1mmol/L，餐后血糖5.6mmol/L，糖化血紅蛋白5.4%。既往高血壓史1個月，現(xiàn)用尼麥角林1片，每日1次口服，復方羅布麻2片，每日2次口服。舌暗紅，邊有齒痕，苔少，脈弦硬。西醫(yī)診斷：糖尿病，頸動脈硬化斑塊。中醫(yī)診斷：糖尿病絡病，血痹。中醫(yī)辨證:血虛絡瘀證。治以養(yǎng)血活血通絡。給予黃芪桂枝五物湯加減。組方：黃芪30g，川桂枝30g，白芍30g，雞血藤30g，首烏藤30g，當歸30g，水蛭粉12g，莪術9g。囑下次就診前查下肢血管超聲及肌電圖。

2008年6月18日二診。服藥28劑。右足趾及后背麻木減輕約50%?，F(xiàn)左手指麻木，左眼可見一結節(jié)。右下肢浮腫，夜尿2～3次。查雙下肢動靜脈B超未見異常，雙側脛腓神經傳導速度稍減慢。當日血壓135/75mmHg。復方羅布麻片減至2片，每日1次口服。上方加懷牛膝30g，生薏米30g，水蛭粉增至15g。

2008年8月13日三診。服上方45劑。右足趾及后背麻木減輕90%，右下肢浮腫減輕60%，現(xiàn)雙手指尖麻木。隨機血糖4.7mmol/L，血壓110/70mmHg。首方加海藻30g，懷牛膝30g。

2008年10月8日四診。服藥54劑。足趾、背部及雙手指尖麻木感完全消失，下肢浮腫基本消失，血糖控制較好，余無不適。

分析：既往有手術史，血海已虧，加之瘀血斑塊阻塞經脈，致絡脈空虛，血行不暢，失于榮養(yǎng)，故見足趾及背部麻木。黃芪、桂枝、白芍益氣養(yǎng)血和營；雞血藤、首烏藤養(yǎng)血活血通絡；當歸養(yǎng)血活血；水蛭粉，活血通絡；莪術破血逐瘀，《藥品化義》言其“主破積消堅，去積聚癖塊”，是治療癥積、斑塊常用經驗藥。水蛭粉用量較大，亦是藉其靈動走竄，吮血之性以化瘀消斑。二診，足趾及背部麻木好轉，但出現(xiàn)左手指麻木及左眼結節(jié)，右下肢浮腫，此屬血水不利所為，故加生薏米利水滲濕，水蛭增量，加懷牛膝活血利水，同時補益肝腎。三診，浮腫明顯減輕，故去薏米，指尖麻木恐仍與頸部動脈斑塊有關，故加海藻30g，合莪術為臨床治療血管斑塊之經驗藥對。四診時，諸處麻木均消失，臨床已然獲效，可繼服數(shù)劑以鞏固療效。

四、小結

久病入絡，久病必瘀，故糖尿病周圍神經病變病位在絡，以瘀為主要病變。然瘀由虛致，氣、血、陰、陽不足，血行遲滯而致瘀；瘀又可致?lián)p，瘀血不去，必損傷絡脈，因此，絡脈瘀損是周圍神經病變的主要病機。治療應以益氣養(yǎng)血、活血通絡為主，根據臨床實際情況加減治療。