任慧君 童 雷 洪建和 (浙江臺州醫(yī)院路橋院區(qū) 318050)

牙源性上頜竇炎臨床并不多見，傳統(tǒng)手術(shù)方法為柯陸氏手術(shù)，現(xiàn)多采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。本文回顧性分析我院2004年10月至2009年8月收治的45例牙源性上頜竇炎患者的病歷資料，并探討鼻內(nèi)鏡下上頜竇開放術(shù)治療的優(yōu)越性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例中男26例，女19例；年齡9～67歲，平均(47.0±3.1)歲；病程8個月至10年。全部病例均為單側(cè)發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)鼻塞，鼻腔有惡臭氣味分泌物，頜面部疼痛，同側(cè)牙痛。查體上頜竇區(qū)有壓痛，同側(cè)鼻腔中鼻道有膿性分泌物，鼻腔黏膜充血、腫脹，其中伴中鼻道息肉21例(46.7%)?？谇粰z查可見患側(cè)上頜有病牙，病源牙的根尖片顯示根尖病變通向上頜竇，上頜竇底根尖周圍稀疏或破壞。CT片提示竇腔內(nèi)有密度不均的軟組織塊影，有時可見鈣化灶、骨下壁破壞、牙齒等。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 全部病例均請口腔科醫(yī)師會診，牙根受損嚴重者予以拔牙，較輕者行根管治療。鼻腔中鼻道有息肉21例，其中行根管治療10例(47.6%)，拔除患牙11例(52.4%)，處理患牙后在全麻下行鼻內(nèi)鏡下上頜竇開放術(shù)，術(shù)中切除鉤突，參考CT片及術(shù)中情況開放相應(yīng)的篩竇和額隱窩，擴大上頜竇自然口，徹底清除上頜竇內(nèi)分泌物。中鼻道無息肉者24例，未拔除患牙行開髓及拔髓引流處理，配合藥物治療及病源牙行根管治療15例(62.5%)，其中治愈3例；拔除患牙經(jīng)藥物治療9例(37.5%)，其中治愈5例。處理患牙后經(jīng)局部及全身治療不愈的16例(66.7%)在全麻下行鼻內(nèi)鏡下上頜竇開放術(shù)。行手術(shù)治療的37例在術(shù)后6個月內(nèi)定期到門診予以鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥及術(shù)腔清洗，術(shù)后6個月行療效評定均獲治愈。

2 討論

牙源性上頜竇炎多起病慢，病程長，單側(cè)發(fā)病，除具有一般慢性上頜竇炎的臨床表現(xiàn)如鼻塞、流臭味黏涕、頭痛、上頜竇區(qū)周期性疼痛等外，還有明確的上頜牙痛或牙病治療史，病源牙多為齲齒、殘根等，部分可見瘺管，嚴重者面頰部有腫脹、麻木、疼痛感，腭部膨隆甚至有乒乓樣感，伴有牙齒松動。CT片可提示竇腔內(nèi)邊界清楚的軟組織塊影，密度不均，有時可見鈣化灶。本病診斷并不困難，雖然其在臨床表現(xiàn)上與鼻腔源性上頜竇炎相似，但只要結(jié)合病史特別是檢查上頜尖牙、雙尖牙、磨牙是否有感染性疾病存在便可確診，關(guān)鍵在于找出病源牙。故臨床醫(yī)生須對患者進行全面檢查，綜合患者所有情況注意鑒別診斷。

本組25例(55.6%)未拔除患牙經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈，考慮保留牙齒并不會增加復發(fā)率。筆者認為，減少復發(fā)率的關(guān)鍵在于適當處理患牙、徹底清除感染源及鼻竇的通暢引流。因鼻內(nèi)鏡下上頜竇開放術(shù)后口腔頜面幾乎不引起水腫或出現(xiàn)其他妨礙牙體牙髓治療的并發(fā)癥，故在手術(shù)前后住院期間可同期完成病源牙的治療。

研究表明，上頜竇黏膜的纖毛運動方向朝向上頜竇自然開口，經(jīng)中鼻道自然開口擴大術(shù)符合上頜竇黏膜纖毛的生理特點，利于鼻竇內(nèi)分泌物的引流[1]。鼻竇通氣引流功能改善后3～6個月，水腫的上頜竇黏膜可恢復正常的形態(tài)和功能，包括纖毛生長、輸送功能和腺體分泌功能。有學者主張雙對孔手術(shù)治療（上頜竇自然口擴大＋下鼻道開窗）[2]。筆者認為，下鼻道開窗術(shù)有可能因再循環(huán)現(xiàn)象發(fā)生重復感染，不主張應(yīng)用。本組37例經(jīng)中鼻道上頜竇自然口開放且配合藥物治療，未行下鼻道開窗均獲治愈。鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，能徹底清除病變，改善鼻竇通氣和引流，術(shù)后易清理術(shù)腔，也可處理影響鼻竇引流的解剖結(jié)構(gòu)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)雖是微創(chuàng)術(shù)，但還需切除鉤突，在解決了竇口鼻道復合體阻塞和各個鼻竇的引流問題時，也引發(fā)了鼻腔內(nèi)部氣流通道結(jié)構(gòu)的改變和氣流動力學的變化。對于中鼻道無息肉者我們采用口腔科治療結(jié)合藥物保守療法，其中8例獲得痊愈，避免了鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，一定程度上也減少了病人痛苦，減輕了其經(jīng)濟負擔。

總之，對于牙源性上頜竇炎的治療，我們認為關(guān)鍵是及早治療病源牙，對已嚴重缺損無法修復者或異位牙可予以拔除，否則應(yīng)積極行牙髓治療，控制炎癥后行根管治療以保留牙齒；對于鼻腔中鼻道尚未形成息肉者，先給予保守治療，治愈病源牙后再予上頜竇沖洗及藥物治療；而經(jīng)保守治療后癥狀無改善或鼻腔中鼻道已形成息肉者，建議行鼻內(nèi)鏡下上頜竇開放術(shù)配合藥物治療，術(shù)中盡量保留可逆轉(zhuǎn)黏膜組織。

[1]邱建華，陳福權(quán)，喬莉，等.影像導航下鼻內(nèi)鏡手術(shù)58例臨床分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39（3）：131-134.

[2]趙曉.經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜竇囊腫手術(shù)療效觀察［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2007，29（12）：1264.