梅國豐 李 飛 夏偉琴 (浙江桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院 314500)
肺不張是指由于多種原因?qū)е轮夤塥M窄或阻塞,肺內(nèi)氣體減少,同時伴有肺體積縮小,其中胸外傷是引起肺不張比較常見的原因,肺不張若不及時解除可危及患者生命。我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)2005-2009年應(yīng)用纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)治療46例胸外傷后肺不張患者,獲得良好效果。
1.1 一般資料 46例中男30例,女16例;年齡18~75歲,中位年齡52歲。46例患者胸外傷后均出現(xiàn)血氣胸,行胸腔閉式引流后已無氣體或液體引出,而患者呼吸仍急促,胸悶、呼吸困難,動脈血氧飽和度低于90%,咳痰無力或不能咳痰,心率大于100次/分。所有患者X線胸片或胸部CT證實存在肺不張,其中左肺全肺不張7例(15.2%),右肺全肺不張13例(28.3%),左下肺不張9例(19.6%),右下肺不張17例(37.0%)。46例患者在纖維支氣管鏡治療前后分別查動脈血氣。
1.2 方法 采用Olympus BF-1T40型纖維支氣管鏡行纖支鏡治療。均在患者床邊進(jìn)行,同時給心電監(jiān)護(hù)。神志清醒患者術(shù)前用2%利多卡因噴霧麻醉咽喉部及鼻黏膜,氣管切開患者直接從氣管套管內(nèi)注入利多卡因;對昏迷患者咳嗽反射較弱者,纖維支氣管鏡直接進(jìn)入。鏡下可見肺不張的支氣管黏膜廣泛充血、水腫、增厚、管腔狹窄或閉塞,并可見較多痰栓、血塊或膿性分泌物堵塞支氣管開口,間斷吸引阻塞物并用生理鹽水灌洗,灌洗液每次10~20ml,反復(fù)進(jìn)行3~5次,灌洗液總量不超過100ml,直至各開口清晰,吸凈灌洗液后支氣管開口處注入慶大霉素8萬U、地塞米松5mg及鹽酸氨溴索30mg。對干結(jié)的痰痂或血凝塊,應(yīng)用毛刷或活檢鉗搗碎吸出或直接鉗夾取出。術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查X線胸片或胸部CT,根據(jù)影像學(xué)改變考慮是否再次行纖支鏡治療。纖支鏡灌洗吸引治療后囑清醒患者主動咳嗽排痰,并行體位引流。
1.3 結(jié)果 復(fù)查X線胸片或胸部CT觀察肺復(fù)張情況,46例患者中40例(87.0%)經(jīng)1次治療后肺復(fù)張,6例(13.0%)經(jīng)2次治療肺復(fù)張;不張部位所對應(yīng)的肺部聽診可聞及呼吸音。46例肺不張患者纖支鏡治療后,呼吸困難緩解。血氣分析結(jié)果顯示:治療前動脈血氧分壓平均為(53±12)mmHg,氧合指數(shù)平均為(264±58)mmHg;治療后動脈血氧分壓平均為(82±14)mmHg,氧合指數(shù)平均為(401±76)mmHg,治療后動脈血氧分壓及氧合指數(shù)較治療前均明顯升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t為10.667、9.719,P均<0.01)。
胸外傷后患者因肋骨骨折、血胸、氣胸等使胸部活動受限,由于疼痛使患者不敢用力咳嗽,氣道內(nèi)分泌物、血性分泌物、血凝塊等不能排出,阻塞較大氣道,影響有效通氣及氣體交換,從而造成段、葉甚至一側(cè)全肺不張。肺不張患者病情較危急,若不及時處理或處理不當(dāng)可危及患者生命。肺不張的常規(guī)治療方法主要是拍背、增加翻身、氣管反復(fù)吸引,而胸外傷后肺不張患者不能用拍背等方法刺激咳嗽,支氣管鏡治療是解除肺不張唯一有效的工具。該方法安全有效,能準(zhǔn)確清除呼吸道分泌物,直視下操作,最大限度地減少了因盲目吸引所致的支氣管黏膜損傷,并可根據(jù)病情反復(fù)多次進(jìn)行治療直至肺復(fù)張。本組46例經(jīng)纖支鏡治療后均復(fù)張,動脈血氣中動脈血氧分壓及氧合指數(shù)較治療前明顯升高,呼吸衰竭得以糾正。
纖支鏡治療胸外傷后肺不張時應(yīng)注意以下幾點:①操作前,應(yīng)取得患者及其家屬的配合和理解;操作應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行,操作應(yīng)輕柔、迅速。②行支氣管吸引時吸力不要過大,以免損傷氣道黏膜導(dǎo)致出血,間斷吸引,避免因持續(xù)吸引而導(dǎo)致缺氧或加重缺氧。如果阻塞氣道的痰痂或血凝塊吸出困難,使用活檢鉗協(xié)助鉗取時,一定要在直視下進(jìn)行。③操作過程中,患者動脈血氧飽和度不能低于90%。纖支鏡在氣管內(nèi)的操作時間一般控制在10分鐘左右。術(shù)中給予高濃度吸氧,進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,并備必需的急救器材和藥物,確保操作安全。