鮑鐵周 (河南省洛陽正骨醫(yī)院 471002)

腰椎間盤突出癥是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板）在某種因素的作用下向后方突出，導致相鄰的組織，如脊神經(jīng)、脊髓等受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生一系列癥狀。非手術(shù)治療方法中以牽引、推拿最為常用，且效療可靠。但多存在療程長、治療不規(guī)范、復發(fā)率高的缺點。牽彈三步法是在平樂郭氏治筋手法的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論，總結(jié)出來的以超體重牽引、彈壓、側(cè)扳前拔等傳統(tǒng)手法為主，綜合治療腰椎間盤突出癥的一套方法，具有療程短、療效佳、患者痛苦小的優(yōu)點。

1 疾病診斷標準

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準，中醫(yī)病證診斷療效標準ZY/T001.1-0.001.9-94。

1.1 有腰部外傷史、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者發(fā)病前有慢性腰痛史。

1.2 腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加時加重。

1.3 脊柱生理弧度消失或有側(cè)彎。病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。

1.4 下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，跟腱反射弱或消失，拇趾背伸力減弱。

1.5 X線攝片示脊柱生理前凸變小或消失，亦可有側(cè)彎，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT顯示突出的部位呈中央型、旁中央型或外側(cè)型等，突出厚度1～6mm不等。

2 適應證

符合以上腰椎間盤突出癥診斷標準；年齡18～55歲，性別不限；影像上未見有明顯突出鈣化、神經(jīng)根粘連者。

3 禁忌證

不符合上述納入標準的病例；合并心、腦血管及肝、腎、造血系統(tǒng)嚴重疾患者，以及中度以上骨質(zhì)疏松癥、腹主動脈硬化、精神病患者；患有脊柱腫瘤、結(jié)核、脊柱強直，血沉＞30mm/h；CT顯示脫出的髓核已游離、骨化，浮動骨塊存在，或嚴重骨性椎管狹窄，后縱韌帶鈣化者；鞍區(qū)麻木、二便功能障礙等馬尾神經(jīng)損傷癥狀者；出現(xiàn)足下垂等逐漸加重的運動功能障礙者；術(shù)后復發(fā)及妊娠期婦女。

4 技術(shù)操作方法

4.1 器械準備 電腦牽引床2個，自制長50cm、高10cm、寬40cm海綿軟墊2個，自制長50cm、高10cm、寬20cm海綿軟墊1個，自制長30cm、寬10cm、高2～3cm衛(wèi)生紙墊若干，長1m塑料直尺1個，皮革骨盆牽引帶若干，床頭多功能可調(diào)式牽引架若干，8kg、2kg、1kg、0.5kg牽引砣各若干。

4.2 詳細操作步驟

4.2.1 牽引 床尾抬高，患者排空二便后，俯臥位骨盆牽引帶牽引，牽引重量為體重1/2(尾數(shù)不足1kg者，按1kg計)，每次（40±10）分鐘，要求骨盆牽引帶上緣綁扎在髂脊以上，尾部牽引仰角（30±5）°。牽引結(jié)束，患者臥床30分鐘后可佩帶腰圍下床。牽引（12±5）天后進行下一步治療。

4.2.2 扳伸 患者健側(cè)臥位（中央型突出取癥狀較輕側(cè)臥位），健肢貼緊床面并伸直，盡量屈曲。術(shù)者面對患者，一手肘推肩向后，一手肘壓臀并用拇指壓住病變間隙上位棘突（有棘突偏歪的以偏歪棘突為準），雙肘交錯用力，調(diào)整力線。當力線傳導至拇指下并有阻抗感時突然發(fā)力，聞及“喀噔”彈響聲同時拇指下有關(guān)節(jié)松動感即告復位成功。囑患者仰臥，腰骶部墊厚約10cm海綿軟墊，由助手固定骨盆，術(shù)者將患者雙下肢分別直腿抬高，并做踝關(guān)節(jié)背伸，高度以患者能耐受為限，但不低于50°，不高于100°。先健側(cè)，后患側(cè)，每側(cè)3次（中央型突出先癥狀較輕側(cè)，后癥狀較重側(cè)）。

4.2.3 彈壓 患者俯臥于牽引床上，胸部和髖部常規(guī)縛扎牽引帶后，在骨盆下方及胸前下方各墊一個寬40cm的自制海綿軟枕。牽引重量根據(jù)患者耐受程度設定為超體重10%～30%，持續(xù)牽引10～15分鐘，待患者骶棘肌充分松弛后實施彈壓手法。術(shù)者站立于患側(cè)（如中央型突出則站立于癥狀較重側(cè)），一手掌根按壓于相應病變節(jié)段棘突間隙，中指正對脊柱方向（上或下），另一手虎口疊加于腕背部，雙肘關(guān)節(jié)伸直，向腹部垂直連續(xù)彈壓，壓力為10～30kg，頻率為120次/分。彈壓過程中，囑患者張口呼吸，切勿閉氣。此時牽引力維持不變，患者如無不良反應，連續(xù)彈壓約10分鐘停止手法，逐漸減小牽引重量至電腦顯示牽引力為0。去掉軟墊，手掌置于腰骶部，用直尺越過手掌連接T12椎體棘突和骶骨岬，直尺下的T12棘突、手掌、骶骨岬在同一水平面以下表明手法到位。囑患者深呼吸，去除牽引帶。如未達到標準，視患者耐受性可重復操作一遍，仍不能達標者不再強求。臥床術(shù)畢患者絕對臥床3天，直線翻身，平臥時腰下加自制腰墊，高度不低于2cm。應用20%甘露醇250ml靜脈滴注，每日1次，連用3天。

4.2.4 起床 絕對臥床3天后，患者床上行腰背肌鍛煉、四肢活動1～2小時，測血壓正常后佩帶腰圍下床活動，注意保持正確姿勢，避免突然彎腰。

4.3 關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)

4.3.1 牽引 牽引時為俯臥位，胸部牽引帶綁扎以勉強插入一平掌為宜。牽引時尾部牽引仰角（30±5）°，不可過低。牽引去除后需臥床休息30分鐘以上，方可佩帶腰圍下床活動。

4.3.2 彈壓 牽引重量要根據(jù)患者體質(zhì)及耐受性適當調(diào)整，男性、年青、體質(zhì)強壯者可達超體重30%，女性、體質(zhì)較差者可超體重10%。若一次治療腰曲恢復不滿意，如患者耐受可立即重復牽引、彈壓，如經(jīng)二次操作腰曲仍未能恢復，不宜再行治療。彈壓操作時要注意雙肘關(guān)節(jié)伸直，垂直用力，并注意頻率，每分鐘120次左右。病變間隙必須腹部懸空，彈壓期間牽引力度保持不變。

4.3.3 扳伸 側(cè)扳時患者取健側(cè)臥位（如中央型突出則取癥狀較輕側(cè)臥位），如病變上下階段有棘突偏歪，以糾正偏歪為主，如無明顯棘突偏歪，以病變間隙上位棘突為準。側(cè)扳時要耳內(nèi)有響聲，指下有動感。拔伸時先健側(cè)，后患側(cè)，每側(cè)3次，當抬至患者不能耐受時降低高度5°，做踝關(guān)節(jié)背伸動作。

4.3.4 臥床 注意平臥時腰下墊軟墊，高度不低于2cm，直線翻身，翻身時腰部勿扭曲。

4.4 注意事項

4.4.1 治療前認真詢問病史，嚴格體檢，仔細閱片。癥狀、體征、影像學檢查結(jié)果必須一致且無禁忌證，方可采用本法治療。

4.4.2 牽引時應為俯臥位，牽引完畢后臥床30分鐘再佩帶腰圍下床。

4.4.3 彈壓手法時，囑患者注意張口呼吸，不能屏氣。如有心慌、胸悶、惡心、腹痛則暫停治療，對癥處理，密切觀察。

4.4.4 臥床3天后，下床前1～2小時應在床上行腰背肌鍛煉及四肢活動，測血壓正常后佩帶腰圍在醫(yī)生看護下下床，室內(nèi)活動半小時以上方可室外活動。

5 可能的意外情況及處理方案

5.1 胸部摒傷 如彈壓時患者屏氣可能出現(xiàn)胸部摒傷。經(jīng)休息、應用止痛藥可緩解。應注意訓練患者配合手法操作，彈壓時按彈壓節(jié)律張口呼吸，不可閉氣。

5.2 心慌、胸悶、頭暈 如過度緊張、手法治療時牽引帶綁扎過緊，患者可能出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈癥狀，應注意心理疏導，幫助其克服緊張情緒，并調(diào)整牽引帶，必要時暫中止治療。

5.3 手法治療后疼痛持續(xù)加重 手法治療過程中神經(jīng)根受激惹，出現(xiàn)疼痛持續(xù)加重，可再實施連續(xù)牽引、應用脫水藥及對癥處理。

5.4 術(shù)后出現(xiàn)尿潴留 多為體位性排便困難，應指導患者術(shù)前練習床上排尿。排除馬尾神經(jīng)損傷，可予導尿。

5.5 二便失禁、鞍區(qū)麻木或嚴重的運動功能障礙 應行MRI檢查，如有硬膜外血腫、椎間盤突出明顯加重或髓核游離，需行手術(shù)減壓。

5.6 下床時出現(xiàn)頭暈、心慌，甚至暈倒 多為直立性低血壓所致，下床前應先行床上功能鍛煉，測量血壓正常后在醫(yī)生看護下下床活動，下床后避免立即排便。如出現(xiàn)上述癥狀，輕者臥床休息，注意保暖，飲用溫開水后可緩解，重者予吸氧、靜推50%葡萄糖注射液等措施。

5.7 彈壓手法后出現(xiàn)腹脹 多為彈壓過程中刺激腹膜所致。一般無需特殊處理，休息或下床活動后可自行消退，必要時口服多潘立酮等。

復習題

1.以下哪些屬于牽彈三步法治療腰椎間盤突出癥的禁忌證范疇（ ）

A 合并嚴重造血系統(tǒng)疾病者

B 精神病患者

C 脊柱強直患者

D 妊娠期婦女

2.牽引時患者所取體位（ ）

A 仰臥位

B 俯臥位

C 側(cè)臥位

D 以上體位均可

3.彈壓時牽引重量為超體重30%的適宜人群（ ）

A 男性

B 女性

C 體質(zhì)強壯者

D 年青者

4.本療法的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)（ ）

A 牽引

B 彈壓

C 扳伸

D 臥床

5.扳伸時患者所取體位（ ）

A 健側(cè)臥位

B 患側(cè)臥位

C 如中央型突出取癥狀較輕側(cè)臥位

D 如中央型突出取癥狀較重側(cè)臥位

6.臥床時注意事項（ ）

A 平臥

B 腰下墊軟墊

C 軟墊高度不低于2cm

D 直線翻身