吳星球 倪笑芳 史齊棠 (浙江浦江縣中醫(yī)院 322200)

有機磷農(nóng)藥是我國目前使用最多和毒性較強的一類農(nóng)藥，它可通過消化道、呼吸道、皮膚黏膜等途徑吸收而迅速引起中毒，臨床以服毒自殺最為多見。如治療、搶救不及時，往往發(fā)生并發(fā)癥，甚至死亡。我院2005年1月至2010年12月共收治61例急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患者，經(jīng)及時采取綜合搶救與護理措施，取得良好療效?，F(xiàn)將搶救與護理要點介紹如下：

1 臨床資料

61例均為口服中毒者，男5例，女56例，平均年齡（33.5±7.8）歲，平均體重（62.2±15.3）kg，平均服毒量（22.2±18.2）ml。60例（98.4%）康復(fù)出院，隨訪3個月僅并發(fā)輕微神經(jīng)病變1例；1例（1.6%）死亡。

2 院前及急診科急救

2.1 現(xiàn)場急救 發(fā)現(xiàn)患者立即行人工誘吐或使用催吐藥，盡早排出體內(nèi)的毒物。插管洗胃，做到插管準(zhǔn)確，保持洗胃管通暢。洗胃液一般選擇30℃左右的清水或堿性液，洗胃液做到量入為出，做到出入平衡。注意洗胃液顏色，洗胃后常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)瀉藥。及時建立靜脈通道，靜脈推(肌)注解(氯)磷定0.5～1.0g，同時靜脈推注阿托品5～20mg，使患者迅速達到阿托品化，并注意阿托品化的維持；盡早應(yīng)用利尿藥，如呋塞米(速尿)40mg靜脈注射，以緩解肺水腫，改善通氣狀態(tài)，加速毒物排泄。

2.2 保持呼吸道通暢 昏迷患者頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物阻塞氣道引起窒息。及時清除口、鼻腔內(nèi)分泌物及異物(如義齒)?；颊呷毖鯐r口唇發(fā)紺，及時給予高流量吸氧，嚴(yán)密觀察呼吸功能。

3 入院后的救護

3.1 膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用 輕、中度中毒患者可應(yīng)用解磷定或氯解磷定0.5～1.0g靜脈注射，每12小時1次；重度中毒患者應(yīng)用1.0～1.5g靜脈注射，每6～8小時1次，使膽堿酯酶活力＞60%。

3.2 阿托品的應(yīng)用 筆者認(rèn)為，對有機磷農(nóng)藥中毒患者的阿托品用量以如下劑量為宜：輕度中毒患者予以阿托品0.5～1.0mg每半小時1次靜脈注射，1天后改為0.5mg每小時1次靜脈注射，2天后改為0.5mg每2小時1次靜脈注射，以后每天延長1小時，直至膽堿酯酶活力＞60%后停藥；中、重度中毒患者以5.0～10.0mg每10分鐘1次靜脈注射，用至躁動后逐漸減量至1.0～5.0mg每半小時1次靜脈注射，3天后改為0.5～2.0mg每小時1次靜脈注射，5天后改為0.5mg每2小時1次靜脈注射，維持2～3天，停藥指征同輕度中毒患者。筆者認(rèn)為，阿托品用量是否適宜可從以下幾點觀察：患者2～3天內(nèi)有躁動、譫語；皮膚黏膜干燥，心率90～110次/分，瞳孔直徑4～5mm；病程前3～5天體溫維持在37.2～38.0℃。注意一旦發(fā)生阿托品中毒(體溫＞38℃、極度躁動、昏迷等)，應(yīng)立即減少阿托品用量，給予物理降溫等措施，但不可停藥時間過長。

3.3 長托寧的應(yīng)用[1]長托寧與阿托品比較具有M樣癥狀消失時間明顯縮短、用藥量小、用藥次數(shù)少、治愈時間短、對心臟影響小、副作用發(fā)生率低、病死率低等特點。

3.4 脫水藥、護肝藥的應(yīng)用 有機磷農(nóng)藥及缺氧對肝、腦、肺均有損傷作用，導(dǎo)致臟器水腫。及時注射甘露醇、速尿，可減輕腦水腫、肺水腫。葡醛內(nèi)酯有保護肝功能等作用。

3.5 并發(fā)癥的處理 ①反跳及中間綜合征：以維持呼吸、循環(huán)功能為主，必要時采用氣管插管、呼吸機輔助呼吸等；②上消化道大出血：未發(fā)生者可預(yù)防應(yīng)用西咪替丁等，已發(fā)生者按上消化道大出血進行系統(tǒng)治療；③心律失常：積極按各種心律失常處理；④呼吸道、泌尿道感染：可予以霧化吸入、膀胱沖洗、加強尿道口護理及使用廣譜抗生素等措施；⑤褥瘡：加強皮膚護理，家屬護理時避免同一身體部位按壓時間過長、用力過大等。

3.6 注意監(jiān)測全血膽堿酯酶活力 全血膽堿酯酶活力是診斷有機磷農(nóng)藥中毒的特異性實驗指標(biāo)，對中毒程度輕重、療效判斷和預(yù)后估計極為重要，也可作為患者出院時機評定的指標(biāo)。因此，應(yīng)做好監(jiān)測，及時調(diào)整抗毒藥物的用量。

3.7 做好心理護理 AOPP患者容易出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理，易產(chǎn)生再次自殺傾向。醫(yī)護人員要給予心理安慰，及時在生活上給予關(guān)心照顧，傾聽患者的心理需求，及時解除其負(fù)性情緒，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并配合治療與護理。

4 討論

4.1 正確徹底洗胃、減少毒物吸收量、及早達到阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵[2]。本組病例均采用早期誘吐、徹底正確洗胃，最大可能地減少機體對毒物的吸收，并且及早達到阿托品化，通過精心護理，獲得較滿意療效。需注意的是，盲目大量應(yīng)用阿托品可致過量甚或中毒致死，故增減阿托品用量應(yīng)根據(jù)病情變化而定，尤其注意用量的個體化[3]。

4.2 AOPP患者常死于并發(fā)癥，如中間綜合征是病情變化中常見的情況，應(yīng)立即給予呼吸機支持、給氧，并建立人工氣道通氣。及時予心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)和處理心肌損害。腦水腫患者及時予降低顱內(nèi)壓治療(如甘露醇、地塞米松、速尿)，維持水、電解質(zhì)平衡，防止感染。注重激素的臨床作用，尤其是重癥中毒者不可缺少，可增加機體應(yīng)激反應(yīng)，明顯減輕腦水腫、肺水腫，提高酶活性。心律失常者用抗心律失常藥物，做到合理應(yīng)用抗生素，防止肺部感染，加強營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡[4]。

4.3 密切觀察病情變化，保護臟器功能，積極防治并發(fā)癥等可改善患者預(yù)后。治療過程中加強巡視和護理，密切觀察生命體征，嚴(yán)格控制液體的滴入速度和量。有心肌損害者應(yīng)絕對臥床休息，遵醫(yī)囑用藥，注意觀察不良反應(yīng)及心電監(jiān)護各項指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。維持患者阿托品化、防止阿托品中毒是治療的決定因素，注意患者情緒是否穩(wěn)定、有無頭痛等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，防止腦水腫的發(fā)生。每0.5～1.0小時1次監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔變化，遵醫(yī)囑積極處理各種并發(fā)癥。

4.4 有機磷農(nóng)藥中毒在基層醫(yī)院非常常見，醫(yī)護人員應(yīng)在治療前向家屬做好解釋工作，取得患者和家屬的支持與配合，及時了解毒藥的理化特性及救治方案，有利于搶救工作的開展、提高治愈率及改善患者預(yù)后。

[1]林國棣，楊貴美，林彩鳳.基層醫(yī)院對有機磷農(nóng)藥中毒治療的體會[J].中國病案，2006，7（1）：46.

[2]倪雪中.基層醫(yī)院有機磷中毒的救治及注意問題[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，1（4）：183.

[3]陳龍友.基層醫(yī)院救治急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒的體會[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3（4）：80.

[4]李萬艷.基層醫(yī)院搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒的體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（26）：772-773.