廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug resistant tuberculosis,XDR-TB)指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外被證實(shí)除對異煙肼、利福平耐藥外,還對任何氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥,以及3種二線抗結(jié)核注射藥物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少1種耐藥[1]。XDR-TB是最為嚴(yán)重的一種耐藥結(jié)核病,由于缺乏有效的藥物,其臨床治療效果極差,死亡率高且死亡發(fā)生的速度快,其危害程度遠(yuǎn)高于艾滋病,是人類致命的殺手。目前,世界各國的學(xué)者正積極追尋其產(chǎn)生的根源,尋找控制其發(fā)生與發(fā)展的可能對策[2]。最近研究顯示,利奈唑胺(Linezolid,Lzd)具有良好的抗結(jié)核分枝桿菌作用,對耐藥菌株也顯示了強(qiáng)大的抗菌活性[3]。我科率先在國內(nèi)應(yīng)用Lzd治療XDR-TB,療效顯著,但該藥長期不良反應(yīng)發(fā)生率較高[3],現(xiàn)將不良反應(yīng)及其處置報告如下。

一、臨床資料

1.一般資料：本組11例XDR-TB患者中,男 8例,女3例;年齡23～66歲,平均年齡(43±13)歲;體質(zhì)量 41～73 kg,平均體質(zhì)量(63±11)kg。病程最長20年,最短 2年,均確診為XDR-TB。痰BATEC 960培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)示：鏈霉素(S)、異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、阿米卡星(Amk)、卷曲霉素(Cm)、氧氟沙星(Ofx)全部耐藥者6例,耐 S、H 、R、E、Amk、Ofx 3 例,耐 S、H 、R、E、Cm、Ofx 2 例。合并糖尿病患者3例,合并支氣管結(jié)核3例,合并結(jié)核性胸膜炎2例,其中1例為右側(cè)結(jié)核性膿氣胸。合并低氧血癥3例,Ⅰ型呼吸衰竭2例,其余動脈血?dú)庹?。合并低蛋白血癥1例?？人?、咯痰9例,胸悶、氣促3例,咯血1例,發(fā)熱4例,體溫均＞38.5℃,其中 39.5℃以上3例。

2.用藥方法：根據(jù)患者用藥史及藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用個體化化療方案,同時給予免疫等治療,其中1例合并右側(cè)結(jié)核性膿氣胸給予化療,化療藥物包括H、對氨基水楊酸(Pas)、莫西沙星(Mfx)、丙硫異煙胺(Pto)、吡嗪酰胺(Z)、克拉霉素(Clr)、阿莫西林/克拉維酸鉀(Amx/Clv)和 Lzd,Lzd強(qiáng)化時間為30天,共計治療11個月。7周時外科行右側(cè)胸膜剝脫術(shù)+經(jīng)肋床徑路胸膜腔閉式引流術(shù)。Lzd用法：在強(qiáng)化期,開始時應(yīng)用 Lzd 600 mg,靜脈滴注,每日 2次,療程1～2個月;在鞏固期,根據(jù)患者的耐受性及不良反應(yīng)情況,減為600 mg,靜脈滴注或口服,每日1次,療程4～10個月。

3.治療效果：Lzd應(yīng)用療程最長為11個月,最短為2個月,平均約6.5個月。4例發(fā)熱患者體溫均于用藥第2 d恢復(fù)正常,9例患者咳嗽、咯痰均有明顯改善,胸悶、氣促等癥狀也有改善。治療6個月時,空洞閉合7例,2例空洞未閉合。所有患者痰抗酸染色涂片均陰轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)陰性時間為7～210d,平均67d。所有患者痰培養(yǎng)均陰轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)陰性時間為7～210 d,平均73 d。

三、不良反應(yīng)及其處置

1.胃腸道反應(yīng)的處置：本組11例患者其中有5例用藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,囑咐患者進(jìn)食清淡少油飲食,跟營養(yǎng)部溝通改善飯菜的色香味;嚴(yán)重者遵醫(yī)囑在利奈唑胺靜滴前0.5 h給予胃復(fù)安10 mg肌內(nèi)注射,可以減輕甚至消除惡心、嘔吐癥狀。還不能緩解者,遵醫(yī)囑將Lzd改為600 mg靜滴1次/d,直至癥狀緩解。1例出現(xiàn)腹瀉,不成形水樣便4～5次/d,遵醫(yī)囑給予黃連素口服,每日 3次,每次3粒,直至癥狀緩解。該例患者不能下床活動,每次便后用溫水擦洗骶尾部皮膚,保持清潔干燥,最終患者腹瀉癥狀消失,無皮膚褥瘡發(fā)生。

2.血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的處置：本組患者有2例用藥1周后出現(xiàn)白細(xì)胞減少,遵醫(yī)囑將Lzd改為600 mg靜滴1次/d,白細(xì)胞正常,并告知患者注意保暖,防止感冒。2例分別在用藥2周后出現(xiàn)中度貧血,將Lzd用法調(diào)整為600 mg靜滴1次/d后,血常規(guī)顯示紅細(xì)胞和血紅蛋白計數(shù)正常。2例出現(xiàn)重度貧血,遵醫(yī)囑停用Lzd并輸血;護(hù)理人員除做好輸血的護(hù)理外,最大的難點(diǎn)是重度貧血的患者血漿白蛋白含量下降導(dǎo)致的四肢、甚至全身水腫的處置;另外,由于長期滴注異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥,2例患者均發(fā)生靜脈炎,為了保證輸血的順利進(jìn)行,護(hù)理人員要與醫(yī)生溝通,進(jìn)行深靜脈管留置,并做好管道維護(hù)、減少導(dǎo)管感染的發(fā)生,經(jīng)輸血2周后血常規(guī)恢復(fù)正常。

3.末梢神經(jīng)炎的處置：本組有1例女患者出現(xiàn)雙小腿、雙足麻木疼痛,尤其夜間比較嚴(yán)重。對此患者的護(hù)理,首先遵醫(yī)囑口服彌可保(甲鈷胺片)、肌內(nèi)注射維生素 B6;其次注意保暖,夜間巡視時幫患者蓋好被子,防止足部受冷刺激導(dǎo)致血管痙攣;保暖可用溫水擦洗、濕毛巾熱敷,但是溫度不能超過50℃,防止?fàn)C傷。按摩患者麻木的部位,促進(jìn)血液循環(huán);另外由于夜間雙下肢麻木感較重,如需下床,必須有護(hù)理人員陪同,防止跌倒意外發(fā)生。該患者最終雙小腿、雙足疼痛反應(yīng)消失,麻木癥狀減輕。

4.視力下降、面部皮疹的處置：本組患者有2例在用藥6個月后出現(xiàn)視物模糊,遵醫(yī)囑停用Lzd后癥狀消失。在用藥前要告知患者如出現(xiàn)視物模糊不清時應(yīng)該及時告知醫(yī)護(hù)人員,以便及時調(diào)整用藥。出現(xiàn)視力問題者會伴隨有焦慮、煩躁癥狀,給予及時溝通和心理安慰。2例患者出現(xiàn)面部皮疹,無瘙癢感,未予處理;護(hù)理方面要注意告知患者不要掐、抓、撓皮疹處,不要用熱水刺激,少吃海鮮等容易致敏的食物。

5.化療脫發(fā)的處置：本組有1例女性患者靜滴Lzd后脫發(fā)嚴(yán)重,告知患者養(yǎng)成定時睡眠的習(xí)慣,保證良好的睡眠質(zhì)量。注意營養(yǎng)飲食,進(jìn)食富含蛋白質(zhì)及微量元素豐富的食品,多吃蔬菜、水果,少吃油膩及含糖高的食品。剛洗發(fā)后不要用力梳頭,按摩頭皮,每天3次,每次 20min,增強(qiáng)血液循環(huán),采取這些措施后患者脫發(fā)明顯減輕。

討 論

Lzd是惡唑烷酮類抗生素,通過抑制蛋白起始復(fù)合物的形成,從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。具有抗結(jié)核分枝桿菌的作用,其抗結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度值為0.125～1.0 mg/L[4],對肺組織的滲透性好,藥物濃度較高。目前臨床應(yīng)用Lzd治療XDR-TB處于經(jīng)驗(yàn)積累階段,Lzd長期不良反應(yīng)發(fā)生率較高,本組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況與Anger等[5]和Park等[6]報道基本一致。護(hù)理人員在掌握藥理機(jī)制、用藥方法、療效之外,還要及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),及時與醫(yī)生溝通予以正確的處置。

[1] Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Extensively drug-resistant tuberculosis-United States,1993-2006.M orb Mortal Wkly Rep,2007,56(11)：250-253.

[2] 唐神結(jié).耐藥結(jié)核病防治手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：44-150.

[3] 唐神結(jié),肖和平.利奈唑胺抗結(jié)核作用的研究及其最新進(jìn)展[J/CD] .中華臨床 醫(yī)師雜志：電子版,2010,4(1)：63-66.

[4] 姚嵐,唐神結(jié),肖和平,等.利奈唑胺治療廣泛耐藥結(jié)核病的臨床療效觀察[J/CD] .中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2010,4(12)：2435-2440.

[5] Anger HA,Dworkin F,Sharma S,et al.Linezolid use for treatment of mutidrug-resistant tuberculosis.J Antimicrob Chemother,2010,65(4)：775-783.

[6] Park IN,Hong SB,Oh YM,et al.Efficacy and tolerability of daily-half dose linezolid in patients with intractable miltidrugresistant tuberculorsis.J Antimicrob Chemother,2006,58(3)：701-704.