胡曉君 (浙江奉化市人民醫(yī)院 315500)

重度顱腦損傷患者因伴有嚴(yán)重的意識障礙，常出現(xiàn)大小便失禁，留置導(dǎo)尿是必要的搶救步驟。而長時間留置導(dǎo)尿可能再現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如泌尿系感染、尿道狹窄等，重者甚至導(dǎo)致腎膿腫及腎衰竭的發(fā)生。近年來，我們對重度顱腦損傷留置導(dǎo)尿患者在對癥支持治療和腦外科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予膀胱功能保護(hù)及訓(xùn)練，獲得較滿意效果。報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1 對象 選取2008年1月至2009年12月我院神經(jīng)外科收治的重度顱腦損傷需長期留置導(dǎo)尿患者131例，均經(jīng)CT檢查及手術(shù)治療確診。格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分44例（33.6%），6～9分87例（66.4%）。所有病例均為高處墜落、車禍或其他傷引起，包括廣泛性腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦干損傷、顱骨粉碎性骨折伴顱內(nèi)出血等。

1.2 分組資料 將131例分為對照組68例和觀察組63例。對照組：男38例，女30例；平均年齡48歲。觀察組：男45例，女18例；平均年齡41歲。兩組一般情況大體一致。

1.3 護(hù)理方法 所有病例均給予對癥支持治療和腦外傷常規(guī)護(hù)理，導(dǎo)尿過程按無菌操作規(guī)程進(jìn)行，應(yīng)用成人型或兒童型一次性雙腔導(dǎo)尿管。觀察組同時給予以下護(hù)理干預(yù)：

1.3.1 膀胱功能保護(hù) 強(qiáng)調(diào)導(dǎo)尿和膀胱沖洗嚴(yán)格無菌操作及會陰護(hù)理的重要性，便后增加會陰護(hù)理一次。搬動患者前夾閉尿管，以防尿袋尿液逆流造成逆行感染。當(dāng)尿袋中尿液超過2/3位置時要及時放尿。保持引流通暢，特別是翻身及煩躁患者，防止管道扭曲受壓。發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時，及時報(bào)告醫(yī)生。如病情允許，鼓勵患者多飲水，以達(dá)到?jīng)_洗尿道的目的。每周定期復(fù)查尿常規(guī)，必要時行潔尿培養(yǎng)、腎功能檢查，以了解有無泌尿系感染及腎臟排泄功能障礙。翻身時妥善安置，適當(dāng)約束煩躁患者雙手，防止其牽拉導(dǎo)尿管。待患者意識障礙減輕至能控制小便或能感知尿意時，及時拔除留置導(dǎo)尿管。當(dāng)夾閉尿管后膀胱充盈，患者出現(xiàn)煩躁、手抓尿管等明確排尿表現(xiàn)時，也可考慮拔除導(dǎo)尿管。

1.3.2 膀胱功能訓(xùn)練 在留置導(dǎo)尿第2天即進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，采取定時開放、定時夾管的方法，避免膀胱過度充盈。向家屬或陪護(hù)解釋留置導(dǎo)尿管的目的和護(hù)理方法，使其認(rèn)識到膀胱功能訓(xùn)練的重要性，并鼓勵他們主動參與護(hù)理。每次放尿前，指導(dǎo)家屬正確撫觸患者腹部，使其了解膀胱充盈狀態(tài)。應(yīng)用脫水藥、輸液時或進(jìn)食后，縮短放尿間隔時間，保持放尿量在200～350ml/次，不超過500ml。囑家屬準(zhǔn)確記錄每次放尿時間及尿量，逐步建立按膀胱容量放尿的機(jī)制。得出的一般規(guī)律是：輸液時或進(jìn)流質(zhì)飲食后每1～2小時放尿一次；未輸液時每3～4小時放尿一次；應(yīng)用脫水藥后每半小時放尿一次；膀胱沖洗藥液需保留30分鐘再放尿；夜間可適當(dāng)延長放尿間隔時間。

2 結(jié)果

并發(fā)癥發(fā)生情況：對照組51例（75.0%），其中尿路感染25例，尿潴留21例，膀胱攣縮5例；觀察組8例（12.7%），其中尿路感染5例，尿潴留3例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝51.28，P＜0.01）。平均拔管時間：對照組13天，觀察組8天?？傮w上，觀察組較對照組并發(fā)癥少，平均拔管時間短。

3 討論

重型顱腦損傷患者病程長，恢復(fù)慢，如持續(xù)開放留置導(dǎo)尿管，膀胱呈空虛狀態(tài)，易引起膀胱張力消失。早期實(shí)施膀胱功能訓(xùn)練，維持膀胱收縮和舒張的正常功能，重新訓(xùn)練反射性膀胱[1]，可維持膀胱平滑肌的張力，防止膀胱攣縮的發(fā)生。楊桂芹[2]報(bào)道，早期實(shí)施膀胱功能訓(xùn)練，可降低尿潴留的發(fā)生率。做好會陰護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范膀胱沖洗技術(shù)，盡早拔除留置導(dǎo)尿管，可降低泌尿系感染的發(fā)生率，提高康復(fù)患者的生存質(zhì)量。對重度顱腦損傷患者要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，增加營養(yǎng)，以提高機(jī)體免疫功能，減少感染發(fā)生，并合理使用抗生素。進(jìn)行膀胱功能鍛煉時，注意適時給患者或家屬講解膀胱功能鍛煉的目的、注意事項(xiàng)及長期留置導(dǎo)尿可能帶來的后果，取得他們的主動配合。

本文結(jié)果顯示，在對癥支持治療和腦外科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上早期實(shí)施膀胱功能保護(hù)及訓(xùn)練，效果優(yōu)于對照組，可能與膀胱功能保護(hù)及訓(xùn)練有關(guān)。

[1]許素芃，朱陽月，林辛霞，等.腦卒中患者膀胱功能的康復(fù)護(hù)理[J].中國護(hù)理雜志，2004，1（2）：78-79.

[2]楊桂芹.預(yù)見性膀胱功能鍛煉防治重型顱腦損傷病人拔管后尿潴留效果評價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2002，9（10）：784.