嚴(yán)志瓊 徐文哲 (浙江玉環(huán)縣人民醫(yī)院 317600)

草烏中毒無特效解毒劑，而重度中毒可致人死亡。近年來，我院采用血液灌注治療急性重度草烏中毒12例，取得良好效果，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年5月至2008年5月我院共收治急性重度草烏中毒患者12例，男11例，女1例；農(nóng)民5例，工人5例，無職業(yè)1例，退休教師1例；年齡38～78歲，平均58歲；自服9例，誤服3例。服用草烏浸酒80～200ml，平均99.4ml，草烏含量不詳；服草烏5～30g，平均17.6g，均為煎制后服用。服用至出現(xiàn)癥狀時(shí)間0～6h，平均1.2h，其中服后即刻出現(xiàn)5例；服用至住院時(shí)間0.5～12.0h，平均5.3h。

1.2 臨床表現(xiàn) 惡心9例，心悸7例，嘔吐5例，口唇麻木5例，上腹部不適5例，四肢麻木4例，胸悶4例，神志不清3例，大汗淋漓3例，全身麻木2例，頭暈2例，口內(nèi)麻木2例，口吐白沫2例，全身酸痛2例，神志恍惚1例，抽搐1例。低血壓8例，低鉀血癥1例，心源性休克1例，急性腎衰竭1例。室性心動(dòng)過速5例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，二者同時(shí)存在2例，多源性室性心動(dòng)過速3例。心跳停止時(shí)心電圖表現(xiàn)：心室纖顫5例，室性撲動(dòng)1例，室性逸搏心律1例。其中在急診搶救中呼吸、心跳停止7例。

1.3 治療方法 所有病例均經(jīng)急診給予輸液、洗胃，房室傳導(dǎo)阻滯者給予阿托品1mg靜脈注射，無效者予異丙腎上腺素微泵靜脈注射維持；室性快速心律失常者靜脈注射利多卡因50～75mg，后以2～4mg/min的速度以微泵靜脈注射維持，或給予胺碘酮150mg稀釋后靜脈注射，之后以2～6mg/min的速度微泵靜脈注射維持。呼吸、心跳停止者給予暢通氣道、氣管插管、胸外心臟按壓、雙相波電復(fù)律及應(yīng)用腎上腺素等措施。復(fù)蘇成功后根據(jù)病情給予多巴胺、重酒石酸間羥胺、去甲腎上腺素、利多卡因、胺碘酮微泵靜脈注射維持。心肺復(fù)蘇后在升壓藥維持下，收縮壓在80mmHg以上的完成洗胃后收住院，血壓難維持的立即收住院。常規(guī)給予急診血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、凝血酶譜和血糖檢查。住院期間除繼續(xù)予藥物治療外，12例均在最短時(shí)間內(nèi)行床旁血液灌注治療，選擇橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈（特殊情況）與大的外周靜脈直接穿刺，或留置單針雙腔導(dǎo)管作為臨時(shí)性血管通路。一般灌注2～5h，需使用1～2個(gè)灌注器，血流速120～180ml/min。常規(guī)肝素抗凝，全身肝素化后，每半小時(shí)靜脈注射一次，血液灌注結(jié)束前1小時(shí)停用。灌注結(jié)束時(shí)靜脈注射魚精蛋白（相當(dāng)于肝素3/4總用量）中和肝素。灌注期間根據(jù)病情酌減升壓藥、利多卡因和（或）胺碘酮的用量，直至停用或降低部分用藥劑量。停止血液灌注的指征：患者神志轉(zhuǎn)清，停用升壓藥后生命體征平穩(wěn)，心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律或單純室性過早搏動(dòng)。

1.4 結(jié)果 治愈11例，因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院1例。住院天數(shù)最短1天，最長17天，平均4天。血液灌注后有3例出現(xiàn)血小板減少，1例皮膚淤斑，未見其他明顯并發(fā)癥。

2 討論

烏頭類植物的主要成分是烏頭堿，口服0.2mg即引起中毒，3～5mg可使人致死，多在口服10～30分鐘內(nèi)發(fā)病。烏頭堿可經(jīng)破損皮膚和胃腸道迅速吸收導(dǎo)致中毒。它易溶于乙醇，且乙醇能促進(jìn)其吸收，故用酒浸泡、煎服都可增加毒性。重度草烏中毒較其他嚴(yán)重中毒更易發(fā)生呼吸、心跳停止。本組有7例發(fā)生呼吸、心跳停止（7/12），考慮與草烏的有毒成分烏頭堿的藥理作用有關(guān)，這也是部分患者同時(shí)存在室性心動(dòng)過速與房室傳導(dǎo)阻滯的原因。通常草烏中毒致心跳停止主要是由于毒物持續(xù)吸收、惡性心律失常嚴(yán)重程度不斷升級所致，而患者多無器質(zhì)性心臟病，較易復(fù)蘇成功。但中毒程度較重或心肺復(fù)蘇后的患者，惡性室性心律失常出現(xiàn)頻繁，易變性大，再次猝死的風(fēng)險(xiǎn)性很高，臨床醫(yī)生應(yīng)予以充分重視。筆者體會(huì)，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利多卡因和胺碘酮控制惡性室性心律失常，有時(shí)需使用超常規(guī)劑量；另外，降階梯應(yīng)用利多卡因、胺碘酮為血液灌流爭取了寶貴時(shí)間，是本組病例搶救成功率高的可靠保證；對呼吸、心跳停止者復(fù)蘇成功并不等于最終的搶救成功，心跳再次停止的可能性隨時(shí)存在，應(yīng)予警惕。

本資料表明，對急性重度草烏中毒者及時(shí)給予洗胃、大劑量甚至超大劑量的抗心律失常藥物治療，并及早行血液灌注，搶救成功率高。本組7例呼吸、心跳停止者均成功進(jìn)行心肺復(fù)蘇，后予血液灌注，其中6例治愈出院，僅1例因年齡大及經(jīng)濟(jì)原因家屬放棄治療出院。筆者建議，對于急性重度草烏中毒發(fā)生呼吸、心跳停止者，應(yīng)竭力進(jìn)行搶救，有條件的單位應(yīng)常規(guī)盡早使用血液灌注。

血液灌注是一種吸附型的解毒裝置，將患者血液引入體外并經(jīng)過血液灌注器，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法，為臨床搶救藥物中毒開辟了一條新的途徑。血液灌注應(yīng)用指征為：①血漿藥物濃度已達(dá)到致死濃度者；②藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能；③嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓，經(jīng)積極搶救病情仍繼續(xù)惡化，或內(nèi)科治療無效者；④長時(shí)間昏迷伴有肺炎或已有嚴(yán)重的慢性肺部疾患者；⑤有肝臟、心臟、腎功能不全致排泄藥物能力降低者；⑥具有代謝和（或）延遲效應(yīng)的毒物，如乙二醇和百草枯中毒等。血液灌注在清除草烏的同時(shí)，對利多卡因和胺碘酮也有清除作用，因此在重度中毒及復(fù)蘇后患者早期短時(shí)間大劑量應(yīng)用上述藥物時(shí)，通常不會(huì)引起藥物中毒。況且，此時(shí)患者大多數(shù)已行氣管插管、簡易人工呼吸或機(jī)械通氣，不必?fù)?dān)心藥物所致的呼吸抑制。

灌注開始后出現(xiàn)低血壓時(shí)應(yīng)立即減慢血泵流速，也可使患者保持頭低足高位，快速補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，必要時(shí)增加原來升壓藥的劑量或加用升壓藥，待血壓穩(wěn)定后繼續(xù)行血液灌注。對藥物中毒患者，不要輕易停止血液灌注治療，以免喪失搶救良機(jī)。本組病例灌注結(jié)束后病情無反復(fù)，說明烏頭堿的脂溶性低，毒物通過腸道組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運(yùn)少的脂肪組織彌散入血，灌注后脂肪組織內(nèi)再次釋放入血的烏頭堿量很少，因此沒有出現(xiàn)再次中毒現(xiàn)象。血液灌注也有其局限性，只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理、生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。此外，血液灌注后可引起血小板減少。本組即有3例出現(xiàn)血小板減少，1例皮膚淤斑。因此，血液灌注前后應(yīng)監(jiān)測患者血小板，并向家屬充分告之，不宜中斷血液灌注治療，灌注結(jié)束后血小板會(huì)逐漸恢復(fù)正常。

本資料顯示，急性重度草烏中毒主要發(fā)生于男性中老年患者，以農(nóng)民、工人居多，且自服者占較大比例。因此，對這類人群加強(qiáng)健康宣教非常重要。對于急性重度草烏中毒患者給予洗胃與血液灌注治療的順序孰先孰后更有利，還有待于今后進(jìn)一步觀察。