王利軍 (浙江諸暨市第三人民醫(yī)院 311825)

與非小細(xì)胞肺癌相比，小細(xì)胞肺癌倍增時(shí)間短、惡性程度高，更容易早期轉(zhuǎn)移。它起源于支氣管黏膜上皮和黏液腺內(nèi)的嗜銀細(xì)胞，能分泌異位激素或肽類(lèi)物質(zhì)，可引起副癌綜合征。如癌細(xì)胞分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）則可導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征。由于小細(xì)胞肺癌臨床進(jìn)展較快，發(fā)生庫(kù)欣綜合征典型臨床表現(xiàn)得較為少見(jiàn)。現(xiàn)將經(jīng)治的2例小細(xì)胞肺癌并庫(kù)欣綜合征患者作一報(bào)道，望有助于提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

例1 男性，39歲，農(nóng)民，吸煙(每年約15條煙)。因肥胖、雙下肢水腫1年余，伴咳嗽、胸悶2個(gè)月就診。查體：BP 150/90mmHg，滿月臉，向心性肥胖，皮膚薄，抽血皮膚部位可見(jiàn)淤斑。甲狀腺不大。呼吸音粗，右肺可聞及喘鳴音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹膨隆，四肢相對(duì)細(xì)小，雙下肢輕度水腫。血常規(guī)檢查正常，血鉀3mmol/L，血鈉145mmol/L，空腹血糖7.5mmol/L，肝腎功能正常。胸部CT檢查示右肺門(mén)見(jiàn)一5cm×4cm大小占位灶，伴同側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大。頭顱CT檢查正常。腹部B超示肝臟正常，雙腎上腺皮質(zhì)增生。轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院氣管鏡檢查提示小細(xì)胞肺癌；放射性核素骨顯像提示多個(gè)胸椎代謝活躍，考慮轉(zhuǎn)移；血ACTH 220pg/ml，基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇41μg/dl，診斷為小細(xì)胞肺癌，庫(kù)欣綜合征，低鉀血癥。后轉(zhuǎn)回我院繼續(xù)治療，給予EP方案化療共5個(gè)周期。化療后病灶部分緩解，肥胖癥狀有所減輕，血鉀恢復(fù)正常。隨訪化療后8個(gè)月，病灶向腦、肝臟轉(zhuǎn)移，放棄治療而死亡。

例2 男性，56歲，吸煙(每年約30條煙)。因肥胖伴間斷全身乏力3余年，咳嗽咯血3個(gè)月就診。既往曾多次診斷為低鉀血癥，經(jīng)補(bǔ)鉀后無(wú)力癥狀改善。查體：BP 180/110mmHg，皮膚散在淤斑，無(wú)紫紋及痤瘡，面色發(fā)紅，眼瞼水腫，面部較圓，水牛背。雙肺呼吸音低，右下肺聞及少許干啰音，心臟未聞及明顯病理性雜音，脛前輕度凹陷性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.63×109/L，中性粒細(xì)胞0.85。生化檢查：血清鉀2.69mmol/L，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶125U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶80U/L，總膽紅素150μmol/L，腎功能未見(jiàn)異常，空腹血糖6.34mmol/L。腹部CT檢查:雙側(cè)腎上腺增生，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。胸部CT檢查：右肺下葉中央型肺癌并右肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及阻塞性肺炎，雙側(cè)胸腔積液。頭顱CT檢查正常。轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院行氣管鏡檢查提示小細(xì)胞肺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌。血ACTH 758pg/ml。診斷為小細(xì)胞肺癌肝轉(zhuǎn)移、庫(kù)欣綜合征、低鉀血癥、肺部感染、繼發(fā)性高血壓?；颊咝蠩P方案化療第二周期并發(fā)嚴(yán)重肺部感染而死亡。

2 討論

異位ACTH綜合征是由于垂體以外的腫瘤組織分泌過(guò)量有生物活性的促腎上腺皮質(zhì)激素，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生過(guò)量的皮質(zhì)醇而引起的臨床綜合征。一般來(lái)講，小細(xì)胞肺癌病程短，病情重，消耗嚴(yán)重，較少出現(xiàn)典型的向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、紫紋等庫(kù)欣綜合征癥狀。對(duì)于庫(kù)欣綜合征合并肺內(nèi)異常者，容易想到是由于肺內(nèi)病灶引起的異位ACTH綜合征。行相關(guān)病理檢查，排除垂體和腎上腺原因，即可明確診斷。本組2例均通過(guò)氣管鏡檢查、血ACTH及相關(guān)影像學(xué)等檢查明確診斷。

對(duì)于小細(xì)胞肺癌并庫(kù)欣綜合征者，由于皮質(zhì)醇分泌增多使免疫功能減弱，到達(dá)炎癥區(qū)病灶的單核細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的固定、吞噬和殺傷能力減弱；中性粒細(xì)胞向血管外炎癥區(qū)域的移動(dòng)減少，運(yùn)動(dòng)能力、吞噬作用也減弱?；熀蟾菀装l(fā)生機(jī)會(huì)感染，導(dǎo)致患者沒(méi)在化療中獲益就發(fā)生病情惡化[1]。本組例2行EP方案化療第二周期出現(xiàn)Ⅲ度中性粒細(xì)胞降低，繼而并發(fā)肺部感染死亡。因此，對(duì)于小細(xì)胞肺癌并庫(kù)欣綜合征者，一旦發(fā)生血液學(xué)毒性，應(yīng)及時(shí)給予廣譜抗生素。該類(lèi)患者預(yù)后較差，Ilias等[1]認(rèn)為庫(kù)欣綜合征是小細(xì)胞肺癌的一個(gè)預(yù)后不良指標(biāo)。本組例1生存期為8個(gè)月，例2不足2個(gè)月，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

[1]Ilias I，Torpy DJ，Pacak K，et al. Cushing’s syndrome due to ectopic corticotropin secretion:twenty years’ experience at the National Institutes of Health[J].J Clin Endocrinol Metab，2005，90（8）：4955-4962.