李富明 (昆明市嵩明縣中醫(yī)院 651700)

患者，男，23歲，體重65kg，平素體健。因右側(cè)腹股溝區(qū)一蚯蚓狀物2年于2008年7月來我院就診，診斷為右側(cè)精索靜脈曲張。擬在硬膜外麻醉下行右側(cè)精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)。入室查血壓（BP）122/75mmHg，心率（HR）76次/分，呼吸頻率（R）18次/分，脈搏氧飽和度（SPO2）96%。左側(cè)臥位下取L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)順利置管3cm，回抽無腦脊液、血液回流后注入1.73%碳酸利多卡因3ml，5min后無異常再緩慢注入1.73%碳酸利多卡因8ml，再過5min后測平面為T10～S1，測BP 110/60mmHg，HR 70次 /分，R 18次 /分，SPO296%，開始進行手術(shù)。20min后患者訴頭暈，胸悶，呼吸困難，雙手麻木，能動趾，但神智清楚。術(shù)野滲血減少，此時回抽仍然無腦脊液、血液回流，測BP 100/60mmHg，HR 65次/分，R 18次/分，SPO292%，麻醉平面上升至T2。立即給予面罩吸氧，加快輸液速度，15min后測BP 125/65mmHg，HR 85次/分，R 18次/分，SPO2100%，患者訴不適癥狀改善，30min后麻醉平面下降至T10，不適癥狀完全消失，手術(shù)歷時1h。術(shù)后隨訪第1～3天患者未訴特殊不適，行動自如，第4天直立行走時突然出現(xiàn)額部搏動樣疼痛，臥位時消失，伴惡心、眩暈、耳鳴，行CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)，考慮為低顱壓性頭痛。經(jīng)臥床休息、補液（2000～3000ml/d）、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等處理，15天后頭痛癥狀消失出院。

討論 低位硬膜外麻醉異常廣泛阻滯臨床病例報告并不多見。根據(jù)本例患者癥狀和其發(fā)生緩慢及呈節(jié)段性的特點，符合硬膜下間隙廣泛阻滯。硬膜下間隙是硬脊膜和蛛網(wǎng)膜之間的潛在間隙，如將局麻藥注入此間隙，即產(chǎn)生所謂的硬膜下間隙阻滯，其在首次劑量或試驗劑量后會出現(xiàn)運動、感覺神經(jīng)同時被阻滯，類似蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，多呈一過性，經(jīng)處理癥狀改善后仍可以順利完成手術(shù)。其特點是負壓試驗及抽吸試驗均正常，藥量小，廣泛阻滯呈緩慢發(fā)生，多出現(xiàn)在注藥后20～30min，前驅(qū)癥狀為胸悶、呼吸困難、說話無力，繼而發(fā)展為通氣不足，甚至呼吸停止，血壓可大幅度下降或變化不明顯，脊神經(jīng)被阻滯常達十余節(jié)，呈節(jié)段性。本例患者于術(shù)后第4天出現(xiàn)低顱壓性頭痛，考慮可能是由于硬脊膜先天菲薄，腦脊液緩慢外滲引起顱內(nèi)壓下降，或是碳酸利多卡因通透性強，彌散廣，注入硬膜外的藥液通過硬脊膜滲透入神經(jīng)系統(tǒng)所致。通過對本例分析，我們認為低位硬膜外麻醉時，仍應(yīng)警惕發(fā)生廣泛阻滯并頭痛的可能性，一定要反復(fù)證明穿刺針在硬膜外腔，無腦脊液、血液回流，在試驗劑量及首次劑量注入后測試麻醉平面，嚴密觀察患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)變化，及早發(fā)現(xiàn)并進行呼吸、循環(huán)支持治療，術(shù)后還須加強隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時予對癥處理。