李志華，譚金海

經(jīng)驗(yàn)交流

CT引導(dǎo)彎套針穿刺椎間盤內(nèi)臭氧聯(lián)合膠原酶注射治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥

李志華，譚金海

目的觀察CT引導(dǎo)彎套針穿刺椎間盤內(nèi)臭氧聯(lián)合膠原酶注射在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用價(jià)值和安全性。方法對13例經(jīng)臨床確診為腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，在CT引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔入路將彎套針直接刺入突出物內(nèi)，注射臭氧，觀察氣體分布情況后再注入膠原酶。結(jié)果13例患者穿刺針均順利準(zhǔn)確刺入突出物。治療后不同時(shí)期疼痛VAS評分及癥狀明顯改善。按MacNab改良標(biāo)準(zhǔn)，治療優(yōu)良率92.3%。無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論CT引導(dǎo)彎套針穿刺椎間盤內(nèi)臭氧聯(lián)合膠原酶注射可以有效治療術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥，并發(fā)癥少，安全可靠。

腰椎；椎間盤移位；復(fù)發(fā)；臭氧；膠原酶類；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；穿刺術(shù)

手術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果良好，但仍有5%～15%的初次患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)[1]。我們自2007年10月至2011年6月對13例腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者采用CT引導(dǎo)彎套針穿刺椎間盤內(nèi)臭氧聯(lián)合膠原酶注射，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男10例，女3例，年齡28～70歲。復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月～4年，其中1例為再次手術(shù)后復(fù)發(fā)、保守治療無效患者。腰部痛11例，坐骨神經(jīng)痛13例。所有患者均有病變椎間隙或旁壓痛，10例伴有保護(hù)性脊柱側(cè)彎，12例直腿抬高試驗(yàn)陽性。復(fù)查腰椎CT顯示原間隙同側(cè)突出10例，對側(cè)突出3例，突出物直徑達(dá)2.5～8 mm。

1.2 操作方法

所有病人行血常規(guī)、凝血功能及心電圖等檢查，治療前0.5 h使用抗生素預(yù)防感染。

患者俯臥位，腹部下墊薄枕，彎套針在CT引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔穿入。掃描觀察使針尖繞過關(guān)節(jié)突置入纖維環(huán)外緣，弧形針口斜面向上，拔出針芯，經(jīng)套管置入彎針，針尖斜面朝向患者腹側(cè)，調(diào)整彎針與外套管座使針尖達(dá)突出物處或接近突出物處。注射50 μg/mL臭氧1 mL，觀察氣體在盤內(nèi)分散情況，并調(diào)整針尖斜面，再注射臭氧1 mL，直至突出物輪廓模糊、神經(jīng)根輪廓全部或大部顯露后，注入0.5 mL生理鹽水溶解的膠原酶300～400 u；拔出彎針，退套管針至側(cè)隱窩處注射復(fù)方倍他米松1 mL和2%的利多卡因溶液2 mL，行延遲性脊麻試驗(yàn)，觀察15 min無誤后，取2～3 mL生理鹽水溶解膠原酶800～1 200 u緩慢注入。

治療后俯臥6～8 h，臥床休息24 h，48 h后行腰背肌鍛煉。

1.3 療效評估

1.3.1 疼痛評估 按照VAS評分法[2]評定治療前、治療后1周以及末次隨訪的疼痛程度。

1.3.2 效果評級(jí) 采用MacNab改良標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)：疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作；良：偶有疼痛，能做輕工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：疼痛無改善，需進(jìn)一步治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對治療前后VAS評分的比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

13例獲得隨訪6～10個(gè)月，平均8個(gè)月。治療前、治療后1周及末次隨訪時(shí)VAS評分分別為（7.5±1.5）、（3.8±0.9）以及（1.9±0.6），治療后及末次隨訪時(shí)VAS評分獲得明顯改善（t＝7.690，P＝0.033；t＝12.700，P＝0.001）。按MacNab改良標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例，良2例，可1例，優(yōu)良率為92.3%。1例術(shù)后8個(gè)月因腰椎不穩(wěn)出現(xiàn)疼痛加重，再次手術(shù)后緩解。無一例出現(xiàn)椎間隙感染或脊髓、神經(jīng)、血管及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）是指腰椎退變間盤切除術(shù)后癥狀緩解6個(gè)月或以上，原手術(shù)間隙殘留的椎間盤組織于同側(cè)或?qū)?cè)再次突出引發(fā)腰腿痛癥狀。主要原因在于術(shù)中未能將已退變的殘余髓核完全摘除，隨著時(shí)間的推移，殘余髓核和修復(fù)后形成的軟骨組織通過纖維環(huán)的裂隙再次突出；此外，術(shù)后形成的局部硬膜外瘢痕、機(jī)化血腫塊、髓核的抗原暴露等，均可對硬膜囊和神經(jīng)根袖造成壓迫和炎性刺激，從而引發(fā)腰腿痛癥狀[3]。

目前對復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的治療仍以再手術(shù)為主[4]。但再次手術(shù)需要精確的手術(shù)技術(shù)，需要明確初次手術(shù)切口的骨質(zhì)邊緣[5]；此外，還存在手術(shù)困難、手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥增多、易重新形成瘢痕黏連而導(dǎo)致癥狀再次復(fù)發(fā)等缺陷，尤其是椎間盤炎癥反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)等因素，更是無法通過手術(shù)方法消除。臭氧、膠原酶微創(chuàng)介入治療技術(shù)具有操作簡單、起效迅速、安全微創(chuàng)等特點(diǎn)[6]，為復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥提供了一種較好的治療手段。

巨輝等[7]采用CT引導(dǎo)下穿刺造影靶位注射膠原酶治療術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥，治療優(yōu)良率達(dá)100%，無嚴(yán)重并發(fā)癥；王旭東等[8]報(bào)道X射線下靶位穿刺膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥；梁超[9]采用介入注射膠原酶治療腰椎間盤突出復(fù)發(fā)癥，結(jié)果與二次手術(shù)療效相似。王長水等[10]則在CT引導(dǎo)下，采用臭氧注射的方法治療37例椎間盤突出外科手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，優(yōu)良率達(dá)83.8%。

為了同時(shí)發(fā)揮膠原酶溶解纖維環(huán)以及臭氧對髓核的消融作用，提高治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，我們采用CT引導(dǎo)下彎套針穿刺椎間盤內(nèi)聯(lián)合臭氧、膠原酶注射方法治療復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥，取得良好療效。其優(yōu)勢在于：

（1）CT引導(dǎo)下彎套針穿刺時(shí)，將弧形針口斜面繞過小關(guān)節(jié)進(jìn)入纖維環(huán)外緣，再插入較細(xì)的彎針，針尖斜面朝向患者腹側(cè)，利用椎間盤組織對針尖長斜面的推力，使針尖朝向與斜面相反的方向穿刺，從而使穿刺路徑呈現(xiàn)出一定弧度，在CT引導(dǎo)下調(diào)整彎針與外套管座，就可使其準(zhǔn)確地到達(dá)突出物內(nèi)，此時(shí)注射藥物準(zhǔn)確性高，對椎管內(nèi)干擾少，硬膜囊不易損傷，較為安全可靠。

（2）突出物穿刺后注射臭氧，并通過CT掃描觀察臭氧椎間盤氣體分布情況，可達(dá)到充分氧化突出髓核組織中蛋白多糖和破壞髓核細(xì)胞、降低髓核密度和盤內(nèi)壓力、為盤內(nèi)注射膠原酶提供有效空間的目的，避免了單用膠原酶溶核治療易引發(fā)腰痛加劇的可能；此外，多余的臭氧可從纖維環(huán)的裂隙溢出，對神經(jīng)根起到分解黏連和消炎鎮(zhèn)痛的作用。

（3）由于初次手術(shù)已破壞了局部正常解剖結(jié)構(gòu)，因此存在神經(jīng)根、硬膜囊黏連及手術(shù)瘢痕黏連，形成椎間盤炎癥反應(yīng)以及自身免疫反應(yīng)等不利條件，而膠原酶突出物內(nèi)和側(cè)隱窩處注射不僅可將突出的髓核降解為氨基酸，被血漿中和吸收；還能使神經(jīng)根周圍瘢痕膠原纖維降解吸收，達(dá)到軟化縮小瘢痕、松解黏連、解除對神經(jīng)根或硬脊膜壓迫或牽拉的作用[11]；此外，膠原酶還能明顯抑制髓核內(nèi)磷脂酶A2的活性，有助于減輕或消除神經(jīng)根的炎性反應(yīng)[8]。治療中倍他米松的加入可有效抵制椎間盤炎癥反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)[12]，其與膠原酶的配合使用能迅速減輕患者的根性神經(jīng)痛癥狀，解除突出物對神經(jīng)根的擠壓，進(jìn)而有助于提高復(fù)發(fā)腰椎盤突出癥的治療效果。

需要強(qiáng)調(diào)的是，由于椎間盤突出復(fù)發(fā)病因復(fù)雜，膠原酶聯(lián)合臭氧治療較適用于椎間盤再突出以及因椎管內(nèi)瘢痕或血腫機(jī)化、髓核再突出形成神經(jīng)壓迫以及炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致的腰腿痛；但對于髓核大塊脫出引發(fā)馬尾神經(jīng)癥狀、合并側(cè)隱窩等骨性狹窄以及術(shù)后腰椎不穩(wěn)且經(jīng)常性腰痛者，仍然建議采取再次手術(shù)的方法。故在治療前應(yīng)通過CT或MRI檢查來鑒別術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，并觀察硬膜囊、神經(jīng)根等組織的病變情況，采取合適的治療方案。只要嚴(yán)格把握好適應(yīng)證，CT引導(dǎo)彎套針穿刺可以實(shí)現(xiàn)膠原酶和臭氧對復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥髓核突出處的精確注射，可以明顯改善患者腰腿疼痛癥狀及運(yùn)動(dòng)功能，避免患者再次手術(shù)帶來的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，有望獲得與手術(shù)切除瘢痕、松解黏連相類似的療效，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。但本組觀察病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間偏短，今后還需要更加系統(tǒng)的中長期隨訪研究來證實(shí)該技術(shù)的臨床療效。

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R681.533

B

1674-666X(2011)03-0211-03

2011-06-13；

2011-08-16）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.03.010

528216佛山，南海區(qū)第八人民醫(yī)院骨科（李志華）；430071武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科（李志華，譚金海）

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