510515 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院 余進(jìn)

510510 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬157醫(yī)院 陳曦

12例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤誤診分析

510515 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院 余進(jìn)

510510 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬157醫(yī)院 陳曦

目的 通過(guò)對(duì)12例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的臨床分析，提高對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的確診率，減少誤診。方法 對(duì)收治住院的12例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行臨床分析，找出誤診原因。結(jié)果 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主要表現(xiàn)為高血壓、劇烈胸腹或腰背部疼痛、胸腹部雜音、休克、胸悶、神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙等。主要誤診為急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管意外、腹痛待查等。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重疾病，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易誤診，應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；臨床；特征；誤診

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(AD)是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜突然發(fā)生破裂口、在強(qiáng)有力的壓力推動(dòng)下致動(dòng)脈內(nèi)的血液流入主動(dòng)脈中層，將中層分裂為2層而形成。其常見(jiàn)病因是高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、馬方綜合征、主動(dòng)脈狹窄或主動(dòng)脈畸形、內(nèi)分泌紊亂、妊娠、創(chuàng)傷等。本病起病急驟，病情兇險(xiǎn)，臨床死亡率高[1]，早期診斷對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要，我們對(duì)12例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行回顧性分析，以期提高認(rèn)識(shí)，減少誤診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例患者均為2002-10—2008-12由157醫(yī)院收治住院的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，其中男性10例，女性2例，男女之比5∶1；年齡27～75歲，平均年齡55.6歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 高血壓者10例，劇烈胸腹或腰背部疼痛者9例，胸腹部雜音者6例，休克癥狀者5例，胸悶者4例，神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙者2例，脈搏不對(duì)稱(chēng)者2例，腹部搏動(dòng)性包塊者1例。

1.3 輔助檢查 12例患者均進(jìn)行常規(guī)攝X線(xiàn)胸片、腹部B超、超聲心動(dòng)圖檢查；其中5例患者行胸腹部CT檢查，9例做心肌酶譜、血清淀粉酶及其他生化檢查，1例做主動(dòng)脈造影檢查。根據(jù)Daily和Milles分類(lèi)法[1]：12例患者中屬A型者7例(升主動(dòng)脈受累)，B型者5例(病變?cè)谧箧i骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端)。

1.4 誤診情況 初診疾?。杭毙孕募」Ｋ?例，不穩(wěn)定型心絞痛1例，腦血管意外1例，縱膈占位性病變1例，胸腔積液1例，腹痛待查4例(急性胰腺炎、腸梗阻、腎結(jié)石、潰瘍病伴穿孔等)。

1.5 治療方法及結(jié)果 死亡7例，手術(shù)1例，其余患者經(jīng)內(nèi)科保守治療，病情穩(wěn)定后出院。

2 討論

2.1 誤診主要原因 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤簡(jiǎn)稱(chēng)主動(dòng)脈夾層，是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，是一種極為嚴(yán)重的動(dòng)脈血管疾病[2]。血腫沿主動(dòng)脈壁延伸剝離，累及主動(dòng)脈分支或壓迫周?chē)M織，出現(xiàn)器官缺血壞死和壓迫癥狀。本病缺乏特異性癥狀，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期癥狀不易與其他疾病如心肌梗死、腦梗死、肺梗死、消化性潰瘍、腎絞痛、急性胰腺炎、腸梗阻等疾病迅速鑒別。臨床診斷思維局限，診斷意識(shí)薄弱是造成誤診、漏診的主要原因。

2.2 避免誤診的措施

2.2.1 從臨床表現(xiàn)及體征分析 仔細(xì)分析收集病例，總結(jié)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)于不明原因的胸腹、腰背部疼痛患者出現(xiàn)下列情況時(shí)要高度懷疑本病：①有高血壓病史。②突然發(fā)生的胸背部劇烈、持續(xù)性疼痛，疼痛范圍可波及腹部、下肢、頸部、腰部，疼痛難以忍受，呈撕裂樣或刀割樣尖銳的疼痛，或?yàn)樘矗兄舷⒏谢驗(yàn)l死的恐懼感，少數(shù)病人因發(fā)病早期暈厥掩蓋了疼痛癥狀。③呈休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心律加快，但血壓不低反高，甚至持續(xù)高血壓。④體檢脈搏減弱或消失，甚至出現(xiàn)無(wú)脈癥，主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)突然出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音或震顫，兩臂血壓明顯差別，腹部觸及搏動(dòng)性腫塊。⑤X線(xiàn)片后前位及側(cè)位胸片見(jiàn)上縱膈影增寬，主動(dòng)脈明顯增寬延長(zhǎng)或外形不規(guī)整。⑥臨床同時(shí)出現(xiàn)多器官、不同系統(tǒng)損害表現(xiàn)而無(wú)法做共同解釋時(shí)，要警惕可能存在本病。

2.2.2 從相關(guān)輔助檢查分析 選擇合適的輔助檢查有助于早期診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。心電圖往往缺乏特異性改變，既往血壓較高者常常表現(xiàn)有左室肥厚勞損，如果主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤撕裂影響到冠狀動(dòng)脈時(shí)也可有心電圖ST-T改變、心肌缺血甚至心肌梗死改變，多發(fā)生在后壁。X線(xiàn)胸片可提示主動(dòng)脈增寬、擴(kuò)張伴主動(dòng)脈壁鈣化或外形不規(guī)則，局部異常隆起，上縱膈明顯增寬，特別要注意短期有無(wú)動(dòng)態(tài)變化。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤確診依賴(lài)于影像學(xué)診斷，超聲心動(dòng)圖(經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE)診斷升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的陽(yáng)性率很高，且易于發(fā)現(xiàn)胸腔積液、心包積液等并發(fā)癥。超聲檢查可見(jiàn)：①主動(dòng)脈前壁或后壁或兩則均增寬。②心動(dòng)周期變化主動(dòng)脈出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)。③主動(dòng)脈壁分裂成內(nèi)外兩層。④主動(dòng)脈擴(kuò)張＞42 mm[3]。CT可顯示主動(dòng)脈擴(kuò)張的程度，主動(dòng)脈有無(wú)鈣化，易檢查出撕裂的內(nèi)膜及鈣化而移位的內(nèi)膜，但不能診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤剝離的出入口及主動(dòng)脈分支血管情況。MRI可確定病變范圍，識(shí)別分支血管病變，檢出血栓和心包積液[4]。主動(dòng)脈造影和數(shù)字減影血管造影(DSA)能明確主動(dòng)脈分支和主動(dòng)脈瓣受累情況，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜撕裂的出入口，對(duì)于制訂手術(shù)方案必不可少，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷性檢查，患者病情重往往難以配合完成。

總之在臨床工作中，對(duì)于不明原因的胸腹部、腰背部疼痛的患者，要思維開(kāi)闊，提高警惕性，加強(qiáng)診斷意識(shí)、診斷思路，提高接診醫(yī)生的診治和專(zhuān)業(yè)水平，注意對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的篩選，謹(jǐn)慎處理。考慮存在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷時(shí)，要充分認(rèn)識(shí)本病臨床癥狀復(fù)雜多變，缺乏特異性，所以需要及時(shí)完善相關(guān)輔助檢查，如超聲心動(dòng)圖、胸腹部CT、主動(dòng)脈造影、核磁共振等，特別是開(kāi)展無(wú)創(chuàng)的床邊B超檢查，及時(shí)觀察病情，避免誤診。一旦確診，力求控制收縮壓穩(wěn)定于100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，心率60～75次/min，避免夾層進(jìn)一步撕裂。病情加重惡化時(shí)，及時(shí)主動(dòng)脈造影行外科手術(shù)治療或血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療。

[1]陳國(guó)偉(中)，鄭宗鍔(美).現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1381-1388.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(下冊(cè))[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1348.

[3]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1026.

[4]于健，李向東，趙香蓮，等.20例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床診治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2003，5(2)：180-181.

Objective To analyse the clinical manifestation，diagnosis and treatment of aortic dissection(AD)retrospectively，improve the accurate diagnosis，and reduce misdiagnosis.Methods Tweleve cases with AD who were misdiagnosed as other diseases in our hospital were reviewed and analysed.Results Most patients have various clinical manifestations.The main manifestations are the high blood pressure，acute and severe ache in chest and abdomen，the shock，and disturbance of consciousness ete.The primary causes of misdiagnosis is as cardiovascular and cerebrovascular diseases and to research into abdominal pain.Conclusion AD is a serious disease，the spespecificity result in misdiagnosis.To improve the understanding of AD，application of available instruments，misdiagnosis can be greatly avoided.

Aortic dissection；Clinical；Feature；Misdiagnosis

1005-619X(2011)05-0450-02

2010-12-13)